Rádioterapia a riziko lymfedému

Čo je rádioterapia?

Rádioterapia – teda liečba žiarením – je jednou z hlavných metód liečby nádorových ochorení. Vysokoenergetické ionizujúce žiarenie poškodzuje DNA nádorových buniek, a tým bráni ich deleniu a rastu. Moderná rádioterapia je presná: žiarenie sústreďuje na cieľovú oblasť a okolité zdravé tkanivá sa pritom snaží čo najviac šetriť. Dosahuje sa to pomocou zobrazovacích metód (CT, MRI), 3D plánovania a techník intenzitou modulovanej rádioterapie (IMRT, VMAT).

Rádioterapia je jedným z troch hlavných pilierov liečby nádorov spolu s chirurgickým zákrokom a liekovou terapiou (chemoterapia, cielená biologická liečba, imunoterapia, hormonálna liečba). Celosvetovo podstúpi určitú formu rádioterapie viac ako 50 % pacientov s nádorovým ochorením.

Kedy sa používa rádioterapia?

Rádioterapia sa ako súčasť liečebného plánu používa najmä v troch situáciách:

• S kuratívnym (liečebným) zámerom: na úplné zničenie nádoru, často ako alternatíva alebo doplnok chirurgického zákroku. Typickými príkladmi sú rakovina prsníka, prostaty, krčka maternice a nádory hlavy a krku.
• Ako adjuvantná (doplnková) liečba: po operácii na zničenie zostávajúcich mikroskopických nádorových buniek a zníženie rizika návratu ochorenia.
• Ako paliatívna (symptomatická) liečba: pri pokročilom, nevyliečiteľnom ochorení na zmiernenie bolesti, krvácania alebo iných príznakov.

Z hľadiska rizika lymfedému je rozhodujúce, či ožarovaná oblasť zasahuje regionálne lymfatické oblasti. Pri liečbe rakoviny prsníka sa napríklad často ožaruje axilárna lymfatická oblasť, čo je jeden z hlavných rizikových faktorov lymfedému ruky súvisiaceho s rakovinou prsníka (BCRL). Rádioterapia nádorov malej panvy (krčka maternice, prostaty) podobne zvyšuje riziko lymfedému dolných končatín. Ožarovanie nádorov hlavy a krku môže viesť k lymfedému v oblasti krku a tváre.

Rádioterapia a riziko lymfedému

Rádioterapia zvyšuje riziko vzniku lymfedému preto, že ionizujúce žiarenie nepoškodzuje iba nádorové bunky, ale aj okolité lymfatické cievy a uzliny. Zmeny spôsobené žiarením zahŕňajú:

• Akútny zápal v ošetrovanej oblasti, ktorý sa v priebehu týždňov až mesiacov môže postupne zmeniť na subakútny a chronický proces.
• Radiačnú fibrózu – zúženie alebo uzavretie lúmenu lymfatických ciev v dôsledku jazvenia spojivového tkaniva.
• Poškodenie lymfatických uzlín – funkcia uzlín v ožarovanej oblasti sa znižuje alebo zaniká.
• Mikrovaskulárne poškodenie – poškodí sa endotel malých ciev (krvných aj lymfatických), čo postupne zhoršuje výmenu tekutín.

Dôležité je, že lymfedém sa môže objaviť aj roky po tom, ako pacient rádioterapiu podstúpil alebo ju ukončil. V klinickej praxi sa približne u tretiny pacientov príznaky objavia v priebehu 2–5 rokov, medzi liečbou a vznikom opuchu však môže uplynúť aj 10–15 rokov. Tento „neskorý lymfedém“ je mimoriadne zradný, pretože pacient si už príznaky nespája s dávno ukončenou onkologickou liečbou a často vyhľadá lekára neskoro.

Základné fungovanie lymfatického systému a dôsledky jeho poškodenia sú podrobne vysvetlené v príručke Lymfedém – formy, príčiny a štádiá.

Opuch ruky súvisiaci s rakovinou prsníka (BCRL) – najčastejší lymfedém súvisiaci s ožarovaním

Opuch ruky súvisiaci s rakovinou prsníka (BCRL, breast cancer-related lymphedema) je najčastejším a klinicky najlepšie preskúmaným lymfedémom súvisiacim s ožarovaním. U 20–30 % pacientok s rakovinou prsníka sa počas života rozvinie BCRL – riziko je obzvlášť vysoké u tých, ktoré:

• podstúpili rozsiahle odstránenie axilárnych lymfatických uzlín (axillaris lymphadenectomia),
• majú alebo mali ožiarenú axilárnu alebo supraklavikulárnu oblasť,
• mali opakované miestne infekcie (erysipelas) na ruke na operovanej strane,
• majú vyššie BMI,
• dostali chemoterapiu bezprostredne po operácii.

Dobrá správa je, že významnej časti rizika sa dá predísť. Moderná klinická prax uprednostňuje odstránenie sentinelovej lymfatickej uzliny (namiesto kompletnej axilárnej disekcie, ak to indikácia umožňuje) a pooperačná preventívna pneumatická kompresia významne znižuje vznik BCRL.

Iné lymfedémy súvisiace s ožarovaním

Hoci BCRL je najčastejšou a najlepšie preskúmanou formou, rádioterapia môže spôsobiť lymfedém aj v iných anatomických oblastiach:

• Lymfedém hlavy a krku: po liečbe nádorov hlavy a krku (ústnej dutiny, hltana, hrtana a jazyka) môže opuchnúť tvár, krk a oblasť pod bradou. Klinické štúdie potvrdili účinnosť domácich pneumatických kompresných prístrojov (APCD) aj v tejto oblasti.
• Lymfedém dolných končatín súvisiaci s nádormi malej panvy: pri liečbe rakoviny krčka maternice, prostaty alebo tela maternice môže ožarovanie lymfatických oblastí malej panvy viesť k chronickému opuchu dolných končatín.
• Genitálny lymfedém: ožarovanie malej panvy môže zriedkavejšie spôsobiť aj opuch mieška alebo vonkajších rodidiel.
• Lymfedém pobrušnice a brušnej dutiny: po rozsiahlejšom ožarovaní brucha alebo retroperitonea, často vo forme chyloperitonea (nahromadenia chylu).

Rádioterapia: príprava a priebeh liečby

Plánovanie a vykonanie rádioterapie je viacstupňový proces, ktorý sa zvyčajne začína 1–2 týždňami prípravy:

1. Konzultácia s radiačným onkológom. Určenie typu a rozsahu nádoru a cieľa liečby prispôsobeného pacientovi. Zhodnotenie predchádzajúcej diagnostiky (CT, MRI, PET-CT).
2. Plánovacie CT (simulačné CT). Pacient sa zobrazí v presnej polohe (s použitím imobilizačných pomôcok), aby sa naplánovalo radiačné pole.
3. 3D plánovanie. Radiačný fyzik a onkológ na základe počítačového plánovania určia dávku žiarenia a usporiadanie polí.
4. Liečebné sedenia. Pri tradičnej frakcionácii prebieha jedno sedenie denne, zvyčajne 5 dní v týždni. Sedenia sú krátke (10–30 minút) a prebiehajú ambulantne.

Celková liečba trvá podľa typu nádoru 3–8 týždňov. Adjuvantná rádioterapia pri rakovine prsníka trvá napríklad zvyčajne 5–6 týždňov, ožarovanie malej panvy 7–8 týždňov a hypofrakcionované protokoly 1–3 týždne.

Čo môžete očakávať? Vedľajšie účinky a riziko lymfedému

Vedľajšie účinky rádioterapie možno rozdeliť do dvoch skupín: akútne (počas liečby a bezprostredne po nej) a neskoré (s príznakmi po mesiacoch až rokoch). Lymfedém patrí zvyčajne do neskorej skupiny.

Akútne vedľajšie účinky (týždne):

• Začervenanie, olupovanie a citlivosť kože v ošetrovanej oblasti,
• únava a celková slabosť,
• nevoľnosť (pri ožarovaní brucha alebo malej panvy),
• zápal slizníc (ústna dutina, priedušky, močový mechúr, konečník podľa cieľovej oblasti),
• akútne hromadenie lymfy v ošetrovanej oblasti (zvyčajne dočasné).

Neskoré vedľajšie účinky (mesiace až roky):

• Chronický lymfedém v ožarovanej lymfatickej oblasti,
• radiačná fibróza (jazvenie spojivového tkaniva) v ošetrovanej oblasti,
• kožné zmeny (atrofia, teleangiektázie),
• porucha funkcie orgánu podľa cieľovej oblasti (napr. poškodenie srdca pri ožarovaní ľavého prsníka alebo pľúcna fibróza pri ožarovaní v oblasti priedušiek).

Pri znižovaní rizika lymfedému sú dôležité kroky prijaté už počas liečby a bezprostredne po nej. Odporúča sa skorá mobilizácia, ochrana ošetrovanej končatiny pred poranením a infekciami a preventívne kompresívne oblečenie – po dohode s ošetrujúcim lekárom.

Ako znížiť riziko lymfedému súvisiaceho s ožarovaním?

Včasné rozpoznanie a preventívne opatrenia sú kľúčom k tomu, aby sa u pacienta, ktorý rádioterapiu podstupuje alebo ju podstúpil, nerozvinul chronický lymfedém alebo aby sa jeho stav nezhoršoval. Nasledujúcich 6 krokov predstavuje prístup založený na dôkazoch:

1. Včasné rozpoznanie. Pravidelné meranie končatiny na ožarovanej strane meracím pásmom alebo bioimpedanciou, vždy na rovnakých miestach, podľa možnosti už počas liečby. Rozdiel obvodu väčší ako 2 cm alebo stúpajúca bioimpedancia sú včasným varovným signálom.
2. Preventívne kompresívne oblečenie. Individuálne zmeraná pančucha alebo návlek na ruku II. kompresnej triedy (23–32 mmHg) počas rádioterapie a po nej, po dohode s ošetrujúcim lekárom.
3. Preventívna pneumatická kompresia. Podľa metaanalýzy Su 2025: ≤40 mmHg, >2 týždne, najneskôr do ≤24 mesiacov po operácii. Doma ju možno vykonávať pomocou prístroja Power Q.
4. Včasná komplexná dekongestívna terapia (CDT). Ak sa opuch napriek tomu objaví, treba včas konzultovať odborníka (lymfológa alebo lymfoterapeuta) a začať CDT.
5. Úprava životného štýlu. Chráňte ožarovanú končatinu pred hlbokými poraneniami, vpichmi, odbermi krvi a meraním krvného tlaku. Dbajte na dostatočný príjem tekutín a mierny príjem sodíka.
6. Dlhodobé odborné sledovanie. Okrem onkologických kontrol absolvujte raz ročne aj vyšetrenie z hľadiska lymfológie – aj bez ťažkostí, pretože neskorý lymfedém sa môže objaviť 5–10 rokov po liečbe.

Podrobný opis domácich praktických protokolov – kompresie, IPC, automasáže a pohybu – nájdete v príručke Liečba lymfedému doma. Konkrétnu pomoc pri výbere prístroja poskytuje Prístroj na lymfodrenáž – centrum viacerých indikácií. Rozdiel medzi manuálnou a prístrojovou lymfodrenážou vysvetľuje príručka Lymfodrenáž – manuálna a prístrojová lymfodrenáž.

Výsledky a dlhodobé sledovanie

Výsledky modernej rádioterapie sú podľa typu nádoru vynikajúce: rakovinu prsníka možno lokálne účinne liečiť, päťročné prežívanie pri nádoroch hlavy a krku sa významne zlepšilo a neustále sa zlepšujú aj výsledky kuratívnej liečby nádorov malej panvy. Liečba teda môže zachrániť život.

Dlhodobá kvalita života však často nezávisí iba od prežívania bez nádoru, ale aj od kontroly vedľajších účinkov súvisiacich s liečbou – vrátane chronického lymfedému. Dobrá správa je, že kombinácia komplexnej dekongestívnej terapie, domácej pneumatickej kompresie a modernej mikrochirurgickej rekonštrukcie (LVA, VLNT) umožňuje pacientom, ktorí rádioterapiu podstupujú alebo ju podstúpili, udržať si dobrú kvalitu života aj dlhodobo.

Podrobný prehľad možností chirurgickej rekonštrukcie nájdete v príručke Rekonštrukčná operácia lymfatického systému – typy a indikácie. Osobný pohľad na klinickú prax ponúka rozhovor s chirurgom Dr. Balázsom Mohosom.

Podrobnejšie príručky k téme

Súvisiace príručky o rádioterapii a lymfedéme v tomto tematickom zhluku:

• Lymfedém – formy, príčiny a štádiá – hlavná príručka
• Liečba lymfedému doma – konzervatívny liečebný protokol
• Lymfodrenáž – manuálna a prístrojová lymfodrenáž – fyzikálne metódy
• Rekonštrukčná operácia lymfatického systému – chirurgický prehľad
• Rozhovor s chirurgom Dr. Balázsom Mohosom – názor odborníka
• Prístroj na lymfodrenáž – centrum viacerých indikácií – výber prístroja
• Prístroj na lymfodrenáž – na čo slúži a ako ho vybrať? – technická príručka

Pripravované príručky:

• Opuch ruky súvisiaci s rakovinou prsníka (BCRL) – podrobná klinická liečba (v príprave)
• Štádiá lymfedému (ISL 0–3) – príručka podľa štádia (v príprave)