Čo je ateroskleróza – a čo má spoločné so zúžením tepien?
Tieto dva pojmy sa často zamieňajú, hoci ich vzťah je jednoduchý: ateroskleróza (atherosclerosis) je proces a zúženie tepien je jeho dôsledkom. V priebehu rokov a desaťročí sa v stenách artérií vytvárajú zapálené plaky bohaté na cholesterol; keď plak hrubne, vnútorný priemer cievy sa zužuje a tkanivá za ním dostávajú čoraz menej okysličenej krvi. To, aké ochorenie vznikne, závisí od toho, ktorá cieva sa zužuje: pri srdcovej koronárnej tepne hrozí angína a infarkt, pri krčnej tepne cievna mozgová príhoda a pri tepnách dolných končatín bolesť nôh spôsobená zúžením tepien.
Najčastejším omylom je predstava, že ateroskleróza „patrí k veku“, a teda sa s ňou nedá nič robiť. Realita je taká, že vek je iba jedným z faktorov – rýchlosť procesu urýchľuje fajčenie, cukrovka, vysoký krvný tlak a vysoká hladina cholesterolu, pričom každý z týchto faktorov možno ovplyvniť.1 Tento článok ukazuje, podľa čoho problém rozpoznať a aké je poradie liečby založené na dôkazoch – vrátane toho, čo vie len málokto: prvou voľbou pri zúžení tepien dolných končatín nie je tabletka ani operácia, ale systematický tréning chôdze.
Kľúčová myšlienka
Ateroskleróza nie je osudová rana, ale proces riadený rizikovými faktormi: zanechanie fajčenia a úprava krvného tlaku, hladiny cukru v krvi a cholesterolu ho spomaľujú. Pri už vzniknutom zúžení tepien dolných končatín hovoria najsilnejšie dôkazy v prospech pravidelného, kontrolovaného tréningu chôdze – podľa výskumov merateľne predlžuje vzdialenosť, ktorú možno prejsť bez bolesti, už v priebehu niekoľkých týždňov.2
Kde sa cieva zužuje – a ako to spoznáte?
Ateroskleróza je zákerná: roky až desaťročia môže prebiehať bez príznakov, pretože organizmus sa spočiatku zúženiu prispôsobuje. Ťažkosti sa zvyčajne objavia až vtedy, keď je zúženie výrazné – preto treba riešiť rizikové faktory skôr než prvý príznak. Tri najčastejšie miesta:
| Postihnutá cieva | Ako to spoznáte? | Čo treba urobiť? |
|---|---|---|
| Krčná tepna (carotis) | Dlhý čas nijako – potom prechodná porucha zraku, porucha reči, jednostranná slabosť, znecitlivenie (TIA), v najhoršom prípade cievna mozgová príhoda | Aj prechodný príznak si vyžaduje okamžité privolanie záchranky – podrobnosti som opísal v článku o cievnej mozgovej príhode |
| Koronárna tepna (srdce) | Tlak a zvieranie na hrudníku pri námahe (angína), ktoré ustúpi v pokoji; dýchavičnosť, znížená výkonnosť | Kardiologické vyšetrenie – pri pokojovej, neustupujúcej bolesti na hrudníku okamžite volajte záchranku |
| Tepny dolných končatín (periférne zúženie tepien) | Kŕčovitá, bodavá bolesť v lýtku (zriedkavejšie v stehne alebo zadku) pri chôdzi, ktorá po zastavení v priebehu niekoľkých minút ustúpi – ide o „chorobu výkladu“. Neskôr: studené chodidlo, porucha hojenia rán, bolesť v pokoji | Cievnochirurgické a angiologické vyšetrenie (s meraním členkovo-ramenného indexu) – ďalšia časť článku je venovaná práve tomu |
Samotná studená končatina ešte neznamená zúženie tepien – možné príčiny som zhrnul v článku o studených rukách a nohách. Ak však máte cukrovku, nohám treba venovať zvýšenú pozornosť: zúženie tepien spolu s poškodením nervov môže viesť ku komplikácii nazývanej diabetická noha.
Ako vzniká – a čo ho poháňa?
Vnútorný povrch artérie vystiela jediná vrstva buniek: endotel. Ak je dlhodobo zaťažovaný – šmykovou silou spôsobenou vysokým krvným tlakom, jedmi z tabakového dymu alebo vysokou hladinou cukru v krvi –, častice LDL cirkulujúce v krvi cez neho preniknú a zachytia sa vo vnútornej vrstve cievnej steny, prichytené na vláknach spojivového tkaniva. Podľa dnešných poznatkov nasleduje kľúčový krok: zadržaný LDL sa medzi vrstvami cievnej steny chemicky mení – oxiduje – a oxidovaný LDL už nie je obyčajnou „tukovou čiastočkou“, ale signálom vyvolávajúcim zápal.7 Endotel na svoj povrch vystaví poplašné molekuly a z krvi preniknú fagocyty, ktoré nekontrolovane pohlcujú oxidované častice, až kým sa nezmenia na penové bunky naplnené cholesterolom – a tam zostanú. Takto spustený, neustupujúci zápal buduje počas rokov plak z buniek hladkého svalstva, odumretých bunkových jadier a stenčujúceho sa väzivového krytu – a práve zápal ho robí zraniteľným: oslabený kryt praskne, v priebehu niekoľkých minút sa v praskline vytvorí krvná zrazenina a tá spôsobí infarkt a významnú časť cievnych mozgových príhod.7 Ateroskleróza teda nie je pasívne „usadzovanie vodného kameňa“, ale chronický zápalový proces – jeho palivom je LDL cirkulujúci v krvi, preto znižovanie cholesterolu zostáva jedným z pilierov liečby.
Podľa analýzy, ktorá zhrnula 118 štúdií z celého sveta, sú štyrmi hlavnými rizikovými faktormi periférneho zúženia tepien fajčenie, cukrovka, vysoký krvný tlak a vysoká hladina cholesterolu.1 Fajčenie je z hľadiska zúženia tepien dolných končatín najzávažnejšie: nielenže urýchľuje tvorbu plaku, ale cievy aj zužuje. O ostatných faktoroch nájdete podrobné články: vysoká hladina cholesterolu, vysoký krvný tlak. O úlohe stravy a pohybu som písal v článku o fyzickej aktivite – rovnaké faktory životného štýlu pôsobia aj tu, rovnako ako pri ostatných chronických ochoreniach.
V pokoji ešte zúžená cieva prepúšťa dostatok krvi – pri chôdzi sa však potreba kyslíka pracujúceho svalu niekoľkonásobne zvýši a úsek za zúžením ju nedokáže pokryť. Sval prejde do režimu nedostatku kyslíka, hromadia sa kyslé produkty metabolizmu a kŕčovitá bolesť človeka zastaví. Po zastavení potreba klesne a bolesť ustúpi – preto vzniká typický spôsob chôdze „idem-zastavím“. A preto funguje tréning chôdze: pravidelne opakovaný, kontrolovaný nedostatok kyslíka podnecuje organizmus k vytváraniu obchádzkových ciev (kolaterál) a sval k účinnejšiemu využívaniu kyslíka.
Kroky liečby – v poradí podľa dôkazov
1. krok: úprava rizikových faktorov. Nie je to „vedľajšia rada týkajúca sa životného štýlu“, ale základ liečby, pretože práve ona určuje rýchlosť procesu. Zanechanie fajčenia je pri zúžení tepien dolných končatín najdôležitejším krokom. K tomu patrí dosiahnutie cieľových hodnôt krvného tlaku, cukru v krvi a cholesterolu – tie nastaví lekár, vašou úlohou je lieky užívať a chodiť na kontroly. Protizápalová strava pôsobí rovnakým smerom.
2. krok: tréning chôdze – liečba prvej voľby pri klaudikácii. Podľa Cochraneho analýzy štruktúrovaný program chôdze na základe kvalitných dôkazov predlžuje vzdialenosť prejdenú bez bolesti aj maximálnu vzdialenosť – v priemere o 82, respektíve 120 metrov v porovnaní s kontrolnou skupinou, pričom zlepšenie bolo možné sledovať až dva roky.2 Protokol nájdete nižšie v časti Moja rada.
3. krok: liečba liekmi. Protidestičková liečba, znižovanie cholesterolu a podľa potreby úprava krvného tlaku a cukru v krvi – tieto opatrenia neliečia predovšetkým bolesť nôh, ale predchádzajú infarktu a cievnej mozgovej príhode, pretože kto má plak v nohách, má ho zvyčajne aj v srdci a krčnej tepne. Nastavenie liečby patrí do rúk lekára.
4. krok: cievnochirurgické riešenia. Ak je zúženie závažné, tréning a lieky nestačia alebo je končatina ohrozená, prichádza do úvahy katétrové rozšírenie cievy (balónik, stent) alebo obchádzková operácia (bypass). Ani po týchto zákrokoch nie je liečba „hotová“ – bez úpravy rizikových faktorov a pohybu sa začne zužovať aj nový úsek.
Doplnkovú úlohu môžu mať aj kúpeľné a fyzioterapeutické metódy – kúpele s oxidom uhličitým (mofeta) sa pri zúžení tepien tradične používajú; prehľad tejto skupiny metód nájdete v článku o fyzioterapii.
Moja rada – takto trénujte chôdzu
Podstatou, ktorá môže na prvý pohľad znieť zvláštne, je vojsť do bolesti. Kráčajte dovtedy, kým bolesť v lýtku nebude stredne silná (nie po prvý signál, ale ani do neznesiteľnosti), potom zastavte a odpočívajte, kým úplne neustúpi, a znova sa vydajte na cestu. Opakujte to 30–45 minút, najmenej trikrát týždenne, minimálne 12 týždňov. Veďte si denník: koľko metrov zvládnete bez bolesti – toto číslo sa bude z týždňa na týždeň zvyšovať a je najpresnejšou spätnou väzbou. Ak máte v blízkosti kontrolovaný program cievneho cvičenia, vyberte si ho: kontrolovaný tréning je podľa dôkazov najúčinnejšou formou.4
Čo dokáže svalová stimulácia pri zúžení tepien?
Ujasnime si hranice: EMS (elektrická svalová stimulácia) nerozširuje zúženú cievu a nenahrádza lieky ani tréning chôdze. Jej účelom je pasívne zapájať lýtkové a nožné svaly, čím podporuje žilové a svalové prekrvenie; podľa výskumov môže ako doplnok zlepšiť vzdialenosť chôdze – najviac môže pomôcť tým, ktorým sa tradičný tréning vykonáva ťažko, alebo ktorí hľadajú popri chôdzi niečo navyše na domáce použitie.3, 4 Princíp použitia som opísal v článku Svalová stimulácia pri liečbe ochorení.
Globus Runner Pro
Štvor-kanálový svalový stimulátor, s ktorým môžete súčasne ošetrovať obe lýtka a stehná. Má špeciálne programy pre dolné končatiny – protokoly na podporu žilového a mikrocievneho obehu a na udržanie svalovej sily –, preto je vhodný ako domáci doplnok tréningu chôdze pri každodennom používaní.
Globus Elite S2
Jednoduchší dvojkanálový prístroj na rovnaký účel, ak chcete naraz ošetrovať iba obe lýtka. Na začiatok postačí; rozdiel spočíva v počte kanálov a výbere programov, nie v princípe účinku.
A čo magnetoterapia a BEMER?
Pulzná magnetoterapia (PEMF) je ďalším spôsobom podpory mikrocirkulácie – a pri zúžení tepien k nej existujú aj konkrétne maďarské údaje. Na angiologickom oddelení vojenskej nemocnice skúmali liečbu BEMER u 30 pacientov so zúžením tepien v štádiu Fontaine II: po 16 procedúrach sa bezbolestná vzdialenosť chôdze predĺžila o 57 % a maximálna o 37 %, pričom v kombinácii s infúziou pentoxifylínu namerali ešte väčšie zlepšenie.5 Dôležité sú však rozsah a obmedzenie: išlo o malú, jednocentrickú štúdiu a magnetické pole pôsobí na úrovni kapilárnej cirkulácie – veľkú zúženú cievu neotvorí. O vzťahu BEMER a tradičných PEMF prístrojov som písal v samostatnom článku: BEMER terapia a jej účinok; všeobecné princípy magnetoterapie nájdete v návode na magnetoterapiu.
Nech už si vyberiete akýkoľvek prístroj: najprv musí existovať diagnóza a lekárom stanovený liečebný plán. Prístroj je ich doplnkom – žiadny z nich nenahradí tréning chôdze.
Kedy NEPOUŽÍVAŤ svalový stimulátor?
- Kardiostimulátor (pacemaker) alebo iné implantované elektronické zariadenie – elektrická stimulácia sa nesmie používať
- Čerstvá trombóza alebo podozrenie na trombózu – liečba je zakázaná, kým lekár neurčí inak
- Otvorená rana, vred alebo gangréna v ošetrovanej oblasti – elektróda nesmie byť umiestnená na poškodenej koži
- Tehotenstvo – iba po konzultácii s lekárom
- Nádorové ochorenie – liečba iba so súhlasom ošetrujúceho lekára
- Epilepsia – iba so súhlasom ošetrujúceho lekára
Kedy okamžite vyhľadať lekára?
Ak sa bolesť nôh objavuje už v pokoji alebo v noci; ak sa rana na prste či chodidle nehojí, mení farbu alebo černie; ak noha náhle ochladne, zbledne a bolí – ide o príznaky kritickej poruchy prekrvenia končatiny, ktorá si vyžaduje okamžité cievnochirurgické ošetrenie. Záchranku treba privolať aj pri každom príznaku podozrivom z cievnej mozgovej príhody (porucha tváre, porucha paže či porucha reči) a pri pokojovej, neustupujúcej bolesti na hrudníku – aj keď trvala „iba“ niekoľko minút.
Často kladené otázky
Vzniknutý plak úplne nezmizne – to však neznamená, že sa nedá nič robiť. Úpravou rizikových faktorov možno proces spomaliť a plak stabilizovať (teda znížiť pravdepodobnosť jeho prasknutia a vzniku infarktu alebo cievnej mozgovej príhody); pri intenzívnom znižovaní cholesterolu sa jeho veľkosť môže aj mierne zmenšiť. Pri zúžení tepien dolných končatín navyše tréning chôdze vytvára obchádzkové cievy – zúženie zostáva, ale prekrvenie a tolerancia záťaže sa zlepšia.
Recept overený v štúdiách je tento: najmenej 3-krát týždenne, 30–45 minút pri jednom tréningu, minimálne 12 týždňov – kráčať až po bolesť, odpočinúť si a znova pokračovať. V prvých týždňoch je zlepšenie malé, potom sa zrýchľuje; v Cochraneho analýze účastníci prešli bez bolesti v priemere o 82 metrov viac a u tých, ktorí program pokračovali, účinok pretrval až dva roky.2 Kľúčová je vytrvalosť: ide o tréningový program, nie kúru.
Nie. Najväčšia multicentrická štúdia s 200 účastníkmi ukázala, že základom účinnej liečby je kontrolovaný tréning chôdze, zatiaľ čo EMS priniesla merateľný prínos u pacientov s miernejšími ťažkosťami.4 Prístroj je vaším pomocníkom, ak ho používate popri chôdzi alebo ak dočasne – napríklad pre hojenie rany, zlé počasie či obmedzenú pohyblivosť – nemôžete dostatočne chodiť a chcete dovtedy precvičovať svaly a podporovať cirkuláciu.
Žiaľ, z toho sa nedá vyvodiť takýto záver. Zúženie tepien je v značnej časti prípadov dlho bez príznakov, zatiaľ čo plaky sa tvoria aj v cievach srdca a mozgu – na svete postihuje 236 miliónov ľudí a medzi osobami staršími ako 80 rokov každého piateho.1 Preto sa po 50. roku života (pri rizikových faktoroch aj skôr) oplatí požiadať o meranie členkovo-ramenného indexu: ide o bezbolestné vyšetrenie, ktoré trvá niekoľko minút a poskytne informáciu o prekrvení nôh.
Možno o nich uvažovať ako o doplnku – zázraky však neočakávajte. V jednej maďarskej nemocničnej štúdii liečba BEMER merateľne predĺžila vzdialenosť chôdze u pacientov so zúžením tepien a v kombinácii s liekmi ešte viac5 – išlo však o malú štúdiu a magnetické pole pôsobí na mikrocirkuláciu, nie na otvorenie veľkej zúženej tepny. Správne poradie pri zúžení tepien je aj tu: úprava rizikových faktorov + tréning chôdze + lieky, pričom magnetoterapia alebo svalová stimulácia môžu byť až ich DOPLNKOM. Podrobnosti som opísal v článku o BEMER.
Keď sa vyčerpala konzervatívna liečba alebo je končatina ohrozená: pri bolesti v pokoji, nehojacej sa rane či gangréne nie je o zákroku pochýb. Vo fáze „idem-zastavím“ treba podľa medzinárodných odporúčaní najprv vyskúšať trojkombináciu úpravy rizikových faktorov + tréningu chôdze + liekov, zvyčajne najmenej 3–6 mesiacov – mnohí pacienti sa tak zákroku vyhnú alebo ho odložia o niekoľko rokov. Rozhodnutie vždy patrí cievnemu chirurgovi; vašou úlohou je vyťažiť z konzervatívnej liečby maximum.
Čo hovoria výskumy?
„Ako časté je toto ochorenie – môže sa týkať aj mňa?“
Podľa analýzy 118 štúdií z celého sveta žilo v roku 2015 s periférnym zúžením tepien 236 miliónov ľudí; výskyt s vekom prudko stúpa a v bohatých krajinách postihuje viac než pätinu ľudí vo veku 80–84 rokov. Štyrmi najsilnejšími rizikovými faktormi boli fajčenie, cukrovka, vysoký krvný tlak a vysoká hladina cholesterolu – teda presne tie faktory, ktoré možno ovplyvniť.1
„Naozaj je liečbou chôdza? Netreba niečo silnejšie?“
Cochraneho spolupráca zhrnula údaje z 32 randomizovaných štúdií s 1835 pacientmi: program chôdze podľa kvalitných dôkazov predĺžil v porovnaní s kontrolou vzdialenosť prejdenú bez bolesti v priemere o 82 metrov a maximálnu vzdialenosť o 120 metrov, pričom zlepšil aj kvalitu života. Ide o väčšie zlepšenie, než aké sa zvyčajne pozoruje pri liekoch podávaných na klaudikáciu – preto je to liečba prvej voľby.2
„A elektrická stimulácia? Funguje pri zúžení tepien?“
Úprimný obraz je takýto: sľubná, ale doplnková metóda. V jednej randomizovanej štúdii svalová stimulácia aplikovaná na nohu sama o sebe zlepšila bezbolestnú vzdialenosť chôdze o 46 % a pri pridaní ku kontrolovanému cvičeniu priniesla ďalšie merateľné zlepšenie.3 Väčšia multicentrická štúdia s 200 účastníkmi však v celej skupine pacientov nenašla významný dodatočný účinok – prínos sa prejavil u pacientov s miernymi ťažkosťami, bez závažných nežiaducich účinkov.4 Poučenie: EMS patrí popri tréningu chôdze, nie namiesto neho – a čím skôr sa použije, tým viac môže priniesť.
„Môj známy používa na zúženie tepien BEMER – má to nejaký základ?“
Existuje k tomu štúdia, dokonca maďarská: na angiologickom oddelení vojenskej nemocnice sa po 16 procedúrach BEMER u 30 pacientov v štádiu Fontaine II predĺžila bezbolestná vzdialenosť chôdze o 57 % a maximálna o 37 %; v kombinácii s infúziou pentoxifylínu sa obe vzdialenosti približne z jedenapolnásobili – podľa autora magnetická liečba pôsobila na úrovni kapilárnej cirkulácie a liek ovplyvnil vlastnosti prúdenia krvi.5 V srbskej randomizovanej štúdii balík elektro- a magnetoterapie pridaný k rehabilitačnému cvičeniu tiež zlepšil vzdialenosť pri klaudikácii – členkovo-ramenný index sa však nezmenil v žiadnej skupine, teda samotné zúženie sa nezmenšilo.6 Záver: magnetoterapia môže byť rozumným doplnkom na zmiernenie príznakov, ale základné ochorenie nelieči – nenahrádza úpravu rizikových faktorov ani tréning chôdze.
Zhrnutie – rýchly prehľad
Čítajte ďalej
Vedecké zdroje
- Song P, Rudan D, Zhu Y, et al. (2019). Global, regional, and national prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2015: an updated systematic review and analysis. The Lancet Global Health, 7(8), e1020–e1030. DOI: 10.1016/S2214-109X(19)30255-4
- Lane R, Harwood A, Watson L, Leng GC (2017). Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database of Systematic Reviews, 12, CD000990. DOI: 10.1002/14651858.CD000990.pub4
- Babber A, Ravikumar R, Onida S, Lane TRA, Davies AH (2020). Effect of footplate neuromuscular electrical stimulation on functional and quality-of-life parameters in patients with peripheral artery disease: pilot, and subsequent randomized clinical trial. British Journal of Surgery, 107(4), 355–363. DOI: 10.1002/bjs.11398
- Burgess L, Babber A, Shalhoub J, et al. (2023). Neuromuscular Electrical Stimulation for Intermittent Claudication (NESIC): multicentre, randomized controlled trial. British Journal of Surgery, 110(12), 1785–1792. DOI: 10.1093/bjs/znad299
- Bernát SI (2013). A pentoxifillin és a bioelektromágnes-reguláció kezelés hatásossága alsó végtagi obliteratív verőérbetegek járástávolságára. Orvosi Hetilap, 154(42), 1674–1679. DOI: 10.1556/OH.2013.29693
- Marković MD, Marković DM, Dragaš MV, et al. (2016). The role of kinesitherapy and electrotherapeutic procedures in non-operative management of patients with intermittent claudications. Vascular, 24(3), 246–253. DOI: 10.1177/1708538115593651
- Libby P, Buring JE, Badimon L, et al. (2019). Atherosclerosis. Nature Reviews Disease Primers, 5(1), 56. DOI: 10.1038/s41572-019-0106-z
