Rekonštrukčná operácia lymfatického systému – možnosť liečby lymfedému

V predchádzajúcich článkoch o lymfedéme som nespomínal možnosť rekonštrukčnej operácie lymfatického systému. Medicína sa však neustále mení a vyvíja. S rozšírením možností mikrochirurgie sa čoraz viac približujeme k chirurgickému riešeniu lymfedému. Keďže táto možnosť môže zaujímať veľa ľudí, oslovil som odborníka na túto tému, Dr. Mohosa Balázsa, rekonštrukčného lymfatického chirurga, aby pomohol objasniť situáciu.

Pre komplexný, evidence‑based popis metód rekonštrukčnej lymfchirurgie (LVA, VLNT, liposukcia, debulking) si prečítajte Sprievodcu: Rekonštrukčná operácia lymfatického systému – typy, indikácie, výsledky.

Nasledujúci rozhovor predstavuje osobné klinické skúsenosti a pohľad chirurga Dr. Mohosa Balázsa.

Dr. Zátrok Zsolt (ZZs): V uplynulých desaťročiach panoval lekársky názor, že lymfedém je nevyliečiteľný stav a jeho liečba je zameraná iba na potláčanie symptómov. Stále viac však počujeme o chirurgických riešeniach, a pacienti s lymfedémom k nim pristupujú s veľkými očakávaniami. Nevytvára to nereálne nádeje? Pomôže to naozaj každému?

Dr. Mohos Balázs (MB): Najdôležitejšie je zdôrazniť, že reštauračná lymfchirurgia je klinicky preukázateľne účinná. U pacientov s lymfedémom možno rekonštrukčné lymfatické operácie vykonávať s „silným odporúčaním“. To znamená, že na základe veľkého počtu prípadov boli zvážené výhody a riziká týchto zákrokov a bolo zistené, že rekonštrukčné operácie sú jednoznačne účinné a priaznivo ovplyvňujú priebeh ochorenia.

Situáciu pacientov s lymfedémom je však z hľadiska technickej realizácie operácií potrebné posudzovať aj z širšej perspektívy. Iba na území Maďarska podľa štatistík existujú desaťtisíce pacientov s lymfedémom. Jedna operácia môže trvať 5–8 hodín, takže jeden operatér dokáže ročne uskutočniť maximálne niekoľko stoviek zákrokov. Druhým problémom je, že potrebné prístroje sú pomerne drahé. Z toho vyplýva, že najväčšou prekážkou je nedostatok kapacít.

ZZs: Keďže nemožno operovať všetkých, je pochopiteľné, že pacientov treba „vyberať“. Podľa akých kritérií sa dnes rozhoduje, kto má byť operovaný?

MB: Prvým a hlavným prístupom v liečbe lymfedému je konzervatívna, komplexná fyzikálna terapia. Je to do istej miery symptomatická liečba, pretože nezastavuje progres ochorenia. Konzervatívna terapia zahrňuje manuálnu a prístrojovú lymfodrenáž, kompresné obväzy, pohybovú terapiu a starostlivosť o pokožku, a vo 85–90 % prípadov prináša zlepšenie. Ak je však táto liečba neúčinná a choroba postupuje, stav lymfatického systému sa zhoršuje a kvalita života pacienta postupne klesá. Chirurgická liečba sa uplatňuje až ako druhý krok. Rekonštrukčné operácie by sa mali vykonať čo najskôr vzhľadom na progresívnu povahu ochorenia, pričom predpokladom je nedostatočný výsledok konzervatívnej liečby.

ZZs: Na základe akých vyšetrení sa rozhoduje o operácii?

MB: Výber typu lymfchirurgickej rekonštrukcie je vždy individuálny. Indikácia na operáciu a výber techniky závisia od celkového stavu pacienta, jeho základného ochorenia a veku, pričom sa zohľadňuje štádium, zloženie a lokalizácia lymfedému. V chirurgickom pláne sehráva dôležitú úlohu aj existencia alebo absencia lymfatických uzlín či ciev vhodných na rekonštrukciu. Na tieto otázky, okrem fyzikálneho vyšetrenia, môžu odpovedať rôzne zobrazovacie metódy: scintigrafia lymfatických uzlín a dráh, lymphografia, ultrazvuk, CT alebo MR. Tieto vyšetrenia je možné doplniť ďalšími meraniami s cieľom zvýšiť efektívnosť operácie.

ZZs: U pacientov s lymfedémom nie sú dva rovnaké prípady, no existujú hlavné typy operácií. Aké sú to?

MB: Chirurgická liečba zahŕňa z jednej strany redukčné výkony (rôzne typy excízií, liposukcia) a z druhej strany fyziologické rekonštrukčné zákroky. Tieto rekonštrukčné postupy majú za cieľ obnoviť odtok lymfy a zastaviť progresiu lymfedému. Môžeme teda povedať, že moderné reštauračné metódy zamerané na obnovenie lymfatického odtoku nielen liečia ochorenie, ale v istom zmysle ho aj vyliečia. Z reštauračných metód existuje niekoľko typov operácií, ktoré dokážu odvádzať lymfu z postihnutej oblasti rôznymi princípmi.

Jedným z príkladov je vytvorenie spojenia medzi drobnými lymfatickými cievami a žilami v postihnutej oblasti. Tieto spoje sa vytvárajú ďalej od miesta, ktoré spôsobuje poruchu odtoku, takže lymfa prúdiaca smerom k zúženiu sa ešte pred jeho dosiahnutím odvedie a obíde blokádu smerom do žíl.

ZZs: Prečo takéto riešenie nebolo doteraz bežné?

MB: Princíp týchto operácií nie je nový a niektoré z nich sa vykonávali aj v minulosti. Posledné roky však priniesli obrovský pokrok v používaných nástrojoch a objavili sa aj nové prístroje. V dôsledku toho sa rozšírilo spektrum operačných možností a efektívnosť jednotlivých typov zásahov sa zvýšila.

Rekonštrukčné lymfchirurgické metódy som študoval vo Viedni v svetovej triede mikrochirurgickom centre vedenom profesorom Tzouom. Mal som možnosť absolvovať aj Mikrochirurgický fellowship program. Odtiaľ dostávam ďalšiu odbornú podporu a nasledujem metódy a smernice používané v tom centre.

Mohos B.: Mikrochirurgický zákrok sa vykonáva s pomocou špeciálneho mikroskopu, ktorého úloha je kľúčová. Na fotografii pracujem s robotickým mikroskopom, ktorého displej je zobrazený vo VR okuliaroch.

ZZs: Možnosti lymfchirurgie sú u nás obmedzené. Ako ďalej?

MB: Budúcnosť si predstavujem doma a chcem sa hlbšie venovať reštauračnej chirurgii. Veľa vďačím za svoje zahraničné štúdiá a prácu v zahraničí. Pre dlhodobý rozvoj by som chcel svoje zahraničné odborné a priateľské kontakty zachovať a rozvíjať aspoň v tejto miere. Preto popri práci doma aj naďalej plánujem pravidelne dochádzať a zapájať sa do práce zahraničných pracovných skupín.

ZZs: Čo odkázal by si pacientom s lymfedémom?

MB: Treba zdôrazniť, že pri starostlivosti o lymfedém je tradičná konzervatívna terapia najdôležitejšia a chirurgické možnosti prichádzajú do úvahy ako jej doplnok. Udržiavaciu liečbu je potrebné pravidelne vykonávať. Čím lepší stav si pacient udrží, tým neskôr sa objavia komplikácie a tým lepší výsledok možno očakávať v prípade operácie. Dôležité je rýchle stanovenie diagnózy a včas začatá liečba. S progresiou ochorenia sa chirurgické možnosti zužujú a účinnosť reštauračných zákrokov klesá.

ZZs: Veľa úspechov pri zavádzaní tejto metódy u nás! Navrhujem tiež, aby sme o každom ďalšom dôležitom kroku informovali čitateľov portálu Élethosszig Egészségesen.

MB: Ďakujem a rád budem informovať o zmenách!

Konzultácie – ambulancia rekonštrukcie lymfatického systému

Nedávno som sa vrátil zo študijnej cesty vo Viedni. Momentálne pracujem na tom, aby rekonštrukčné operácie lymfatického systému boli dostupné aj pre slovenských pacientov.

Rezervujte si konzultačný termín

Dr. Mohos Balázs [email protected]