Čo je skokanské koleno – a prečo samo neustúpi?
Typickým problémom je bolesť v dolnom hrote jabĺčka, v bode, ktorý môžete ukázať jedným prstom: najprv len po tréningu, potom na začiatku tréningu (keď „po rozcvičení ustúpi“), napokon aj počas tréningu a v každodennom živote – pri chôdzi po schodoch, drepoch alebo po dlhšom sedení. A tu je pasca, pre ktorú tento článok vznikol: skokanské koleno nie je zranenie, ktoré sa dá jednoducho „vyležať“. Počas odpočinku bolesť ustúpi, ale šľacha nebude silnejšia – pri prvom väčšom zaťažení sa všetko začne odznova. Východisko je presným opakom toho, čo nám radí inštinkt: šľachu netreba šetriť, ale rozumne a postupne zaťažovať.
Kľúčová myšlienka
Podľa súčasných poznatkov výskumu skokanské koleno nie je klasický zápal, ale neusporiadaná, „zle opravená“ prestavba štruktúry šľachy narušenej preťažením. Preto dlhodobo nefunguje samotný odpočinok, protizápalová tableta ani steroidová injekcia ako jediná liečba. To, čo vo výskumoch prináša trvalý účinok, je dôsledne vykonávaný program zaťažovacích cvičení počas niekoľkých týždňov – drepy s klesaním na šikmej podložke alebo ťažký pomalý silový tréning –, ktorý šľachu postupne znovu vybuduje. Fyzikálna liečba (soft laser, ultrazvuk) môže tento proces sprevádzať, ale cvičenia nenahrádza.
Čo sa deje v šľache – a u koho vzniká?
Kliknite na záložky:
Šľacha je ako spletené lano: tisíce paralelných kolagénových vlákien prenášajú silu. Ak zaťaženie dlhodobo prekračuje možnosti regenerácie šľachy, vo vláknach vznikajú drobné trhliny a oprava sa stáva chaotickou: vzniká neusporiadané väzivo nižšej kvality, prerastajú doň drobné cievy a nervové zakončenia – tie sú hlavným zdrojom bolesti. Z histologického hľadiska je vtedy prítomných len málo zápalových buniek. Preto je názov tendinopatia presnejší než tendinitis a preto protizápalový liek tento proces nevylieči: prestavanú časť šľachy netreba „utíšiť“, ale znovu usporiadať vhodným zaťažovaním. Rovnaký mechanizmus pôsobí aj v Achillovej šľache a v lakti – princíp je aj tam rovnaký: Zápal Achillovej šľachy →
Skokanské koleno postupuje typickým, stupňovitým spôsobom.
1. štádium: bolesť iba PO tréningu – výkonnosť sa ešte nezhoršuje.
2. štádium: bolesť na začiatku tréningu, ktorá po rozcvičení „ustúpi“, ale pri únave sa vráti.
3. štádium: bolesť počas tréningu aj po ňom, so zhoršujúcou sa výkonnosťou – problémy spôsobujú aj bežné činnosti (schody, drepy, dlhé sedenie).
4. štádium: čiastočné alebo úplné pretrhnutie šľachy.
Poučenie: čím skôr začnete riadiť zaťažovanie, tým kratšia bude cesta späť – v 1.–2. štádiu trvá niekoľko týždňov, v 3. štádiu zvyčajne niekoľko mesiacov. To, že bolesť „po rozcvičení ustúpi“, nie je upokojujúci znak, ale definícia 2. štádia.
Najsilnejším faktorom je náhle zvýšenie záťaže: nová sezóna, sústredenie, tvrdá podlaha v hale, zvýšený počet výskokov – šľacha má rada pomaly zvyšované zaťaženie, nie nárazové. Prispieva aj stuhnuté svalstvo stehien a lýtok (napätý sval prenáša na šľachu väčšiu silu), slabé sedacie a stabilizačné svalstvo trupu (nesprávna mechanika dopadu), plochá noha alebo vysoká klenba, nadváha; problém je častejší u chlapcov a mužov.
U dospievajúcich sa rovnaké zaťaženie prejaví nie v šľache, ale na rastových chrupavkách – bolesť hrbolčeka pod jabĺčkom je u tínedžerov Osgoodova-Schlatterova choroba, nie skokanské koleno, a vyžaduje inú liečbu.
Prevencia postupuje týmto zoznamom v opačnom poradí: postupné zvyšovanie záťaže (pravidlo približne 10 % týždenne), strečing, silné sedacie a stabilizačné svalstvo trupu, vhodná obuv.
Základ liečby: program zaťažovacích cvičení
Po stanovení diagnózy (vyšetrenie pohmatom, ultrazvuk, podľa potreby MR) a vylúčení pretrhnutia je základom liečby dôsledne vykonávaný 12-týždňový program cvičení. Má dve výskumom podložené varianty – obidve môžete vykonávať aj doma:
| Program | Ako? | Pre koho? |
|---|---|---|
| Excentrické drepy s klesaním na šikmej podložke | Na doske so sklonom približne 25 stupňov pomaly klesáte na jednej nohe do drepu na bolestivej nohe (toto je bolestivá fáza), potom sa postavíte druhou nohou alebo s pomocou. 3×15 opakovaní, dvakrát denne počas 12 týždňov.1 | Klasický, najviac skúmaný protokol; mimo sezóny alebo pri nižšej aktivite |
| Ťažký pomalý silový tréning (HSR) | Drepy, leg press na stroji alebo s činkou: veľký odpor, veľmi pomalé tempo (3 s nadol, 3 s nahor), 3 tréningy týždenne, s postupne zvyšovanou hmotnosťou počas 12 týždňov.2 | Pre pacientov s prístupom do posilňovne, ktorí sa chcú vrátiť k športu – v štúdii boli s týmto programom najspokojnejší |
| Doplnkové prvky | Každodenný strečing stehien, lýtok a sedacích svalov; posilňovanie sedacích svalov a trupu; zlepšenie techniky dopadu (mäkký dopad s pokrčenými kolenami) | Pre každého – dlhodobé odľahčenie patelárnej šľachy závisí od toho |
Fungovanie programu zabezpečujú dve pravidlá. Prvé: mierna bolesť počas cvičenia (do 3–4 z 10) je dovolená, dokonca očakávaná – nie je známkou poškodenia. Zakázaná je ostrá, zhoršujúca sa bolesť, ktorá je na druhý deň silnejšia. Druhé: športovú záťaž netreba znížiť na nulu, ale prispôsobiť ju štádiu bolesti (menej výskokov, viac technickej a silovej práce) a potom ju postupne zvyšovať: Ako postupne zvyšovať záťaž pri rehabilitácii →
Doplnková domáca fyzikálna liečba
Popri programe cvičení – nie namiesto neho – môžete na doplnkovú liečbu bolesti a regenerácie šľachy použiť tieto pomôcky:
Personal-Laser L400
Soft laser s vlnovou dĺžkou 808 nm na bodovú liečbu: môžete ním ošetrovať úpon a priebeh šľachy, v kúrach a ako doplnok k programu strečingu a posilňovania. O laserovej liečbe zápalov šliach a dávkovaní sa dočítate v samostatnom článku: Soft laser pri zápale šliach →
SonicRelief
Terapeutický ultrazvuk na domáce použitie: mikromasáž hlbokých tkanív je dlhodobo používaným doplnkom pri liečbe šliach a úponov – vhodný na malé, presne zamerateľné plochy a na niekoľkominútové každodenné ošetrenie.
Premium 400
Programy TENS slúžia na zmiernenie bolesti (aby ste mohli vykonávať cvičebný program), programy EMS na posilnenie stehenného a sedacieho svalstva – športové programy (Runner, Soccer, Cycling Pro) sú určené špeciálne na použitie pri športe.
Kedy nie je vhodný domáci program – varovné príznaky
- Náhla, praskavá bolesť + neschopnosť vystrieť koleno – podozrenie na čiastočné alebo úplné pretrhnutie patelárnej šľachy (pri dopade po výskoku alebo pri štarte šprintu): okamžité ortopedicko-traumatologické ošetrenie, úplné pretrhnutie je urgentný stav vyžadujúci operáciu.
- Bolesť pod jabĺčkom v dospievaní – u tínedžera ide typicky o Osgoodovu-Schlatterovu chorobu alebo preťaženie rastovej zóny hrotu jabĺčka: protokol pre dospelú šľachu (drepy na šikmej podložke, HSR) na tento stav nie je vhodný – potrebné je vedenie telovýchovným lekárom alebo ortopédom.
- Opuchnuté, teplé koleno, ktoré bolí aj v pokoji – skokanské koleno spôsobuje bodovú bolesť závislú od zaťaženia; zápal celého kĺbu je prejavom iného ochorenia (artritída, dna, infekcia) – vyšetrenie: Mapa bolesti kĺbov →
- Bez výsledku po 3 mesiacoch dôsledného programu – vtedy je vhodná kontrola zobrazovacími metódami a nové odborné zhodnotenie (čiastočné pretrhnutie? iná príčina?) – nie nekonečné nútenie sa do programu.
- Opakovaná steroidová injekcia do šľachy – steroid podaný do patelárnej šľachy môže priniesť dočasné zlepšenie, ale oslabuje štruktúru šľachy a zvyšuje riziko pretrhnutia – ak sa o nej uvažuje, vyžiadajte si podrobné informácie a prečítajte si: Steroid: priateľ alebo nepriateľ? →
Čo hovoria výskumy? Podľa otázok čitateľov
„Prečo treba robiť drepy práve na šikmej podložke? Nie je to jedno?“
Nie je – ukázalo to priame porovnanie. V priekopníckej štúdii austrálskej športovej kliniky vykonávala jedna skupina športovcov s chronickým skokanským kolenom drepy s klesaním na vodorovnej podlahe a druhá na doske so sklonom 25 stupňov, počas 12 týždňov. Výsledok ukázal výrazný rozdiel: bolesť v skupine cvičiacej na šikmej podložke klesla na 100-bodovej škále zo 74 na 28 bodov a väčšina sa vrátila k športu – kým tí, ktorí drepy vykonávali na vodorovnej podlahe, sa prakticky nezlepšili.1 Vysvetlenie: šikmá podložka vypína „pomoc“ lýtka a sústreďuje záťaž priamo na patelárnu šľachu – presne tam, kde chceme vyvolať prestavbu. Šikmú dosku si môžete vyrobiť aj doma (hrubá kniha, klinovitá doska); dôležitý je uhol a pomalé, kontrolované klesanie.
„Nie je jednoduchšia steroidová injekcia?“
Krátkodobo áno, z dlhodobého hľadiska sa však zvyčajne vypomstí. Dánska randomizovaná štúdia porovnávala pri skokanskom kolene tri liečby: steroidovú injekciu, excentrické drepy s klesaním na šikmej podložke a ťažký pomalý silový tréning (HSR). Po dvanástich týždňoch sa zlepšili všetky tri skupiny – steroid najrýchlejšie. O pol roka neskôr sa však výsledok steroidovej skupiny zhoršil, zatiaľ čo účinok oboch cvičebných programov pretrval; skupina HSR bola najspokojnejšia a v jej šľachovom tkanive prebiehalo aj merateľné štrukturálne zlepšenie (usporiadanejšia prestavba kolagénu).2 Poučenie je dvojité: rýchle zlepšenie príznakov a vyliečenie nie sú to isté – pri ochoreniach šliach je trpezlivejšia cesta trvalejšia.
„Čo môže pridať soft laser?“
Pri správnom nastavení má ako doplnok svoje miesto. Metaanalýza laserovej liečby ochorení šliach dospela na základe 25 štúdií k záveru, že soft laser priniesol pri ťažkostiach so šľachami konzistentné zníženie bolesti vtedy, keď sa používal v odporúčanom (WALT) rozsahu dávok – nastavenia s „úspornou“ dávkou pod touto hranicou boli neúčinné.3 Všeobecné poučenie z tejto technológie je jasné: nerozhoduje samotná existencia prístroja, ale vlnová dĺžka, výkon a dávka v jednotlivých bodoch. V praxi je laser v bolestivejších fázach doplnkom k programu zaťažovania – dávkovanie a liečebné body som podrobne opísal v článku o zápale šliach: Soft laser pri zápale šliach →
Často kladené otázky
Vo väčšine prípadov áno – s úpravou. V 1.–2. štádiu môžete v športe pokračovať s menším počtom výskokov, v 3. štádiu je zvyčajne potrebné prerušiť výskokové a šprintové prvky, ale silová a technická práca môže zostať. Úplné prerušenie aktivít je zriedka dobrým riešením: šľacha žije zo zaťažovania. Mierou pripravenosti na návrat nie je kalendár, ale skúška bolesti: drep na jednej nohe, potom výskoky bez bolesti – a reakcia na druhý deň.
Ako pomoc pri príznakoch áno: páska mení uhol ťahu šľachy a rozkladá záťaž, takže mnohí športovci s ňou dokážu trénovať s citeľne menšou bolesťou. Čo nedokáže: vyliečiť šľachu – môže byť doplnkom k cvičebnému programu, nie jeho náhradou. Ak ste s páskou bez bolesti, neznamená to, že šľacha je v poriadku, ale že ste preklenuli príznak – 12-týždňový program musíte absolvovať aj tak.
Šľacha je pomaly sa obnovujúce tkanivo – realistický čas závisí od štádia a pohybuje sa od 6 týždňov do 6 mesiacov; výskumné protokoly trvajú 12 týždňov nie náhodou. Najčastejšou príčinou neúspechu nie je nesprávna metóda, ale netrpezlivosť: po 2–3 týždňoch zlepšenia sa človek vráti k plnej záťaži – a všetko sa začne odznova. Počítajte s tým, že aj po zmiznutí bolesti sa odolnosť šľachy buduje ešte niekoľko týždňov; k záťaži sa vracajte postupne a aj potom si ponechajte 1–2 udržiavacie silové tréningy týždenne.
Podľa miesta a charakteru bolesti. Pri skokanskom kolene bolí šľacha POD jabĺčkom, v bode, ktorý môžete ukázať jedným prstom, a bolesť sa objavuje pri výskokoch a brzdení. Patellofemorálna bolesť (za jabĺčkom) je menej presne lokalizovaná, pociťuje sa „okolo alebo za jabĺčkom“ a zhoršuje sa pri schádzaní zo schodov, drepoch a dlhom sedení. Liečba týchto stavov sa čiastočne líši, preto je vhodné ich rozlíšiť – pomôže vám úplná mapa kolena: Príčiny bolesti kolena →
Zriedkavo. Operácia (odhalenie a odstránenie prestavanej časti šľachy) je určená pre úporné prípady, ktoré nereagujú na správne vedenú konzervatívnu liečbu trvajúcu aspoň 3–6 mesiacov, a pre pretrhnutia – veľká väčšina pacientov sa zaobíde bez nej. Ak sa operácia uskutoční, aj po nej vás čaká rovnaké postupné zvyšovanie záťaže ako pri konzervatívnej liečbe – cvičebnému programu sa teda nevyhnete, iba s ním začnete neskôr.
Zhrnutie – Rýchly prehľad
Zdroje
- Purdam CR, Jonsson P, Alfredson H, Lorentzon R, Cook JL, Khan KM. A pilot study of the eccentric decline squat in the management of painful chronic patellar tendinopathy. Br J Sports Med. 2004;38(4):395-397. DOI: 10.1136/bjsm.2003.000053
- Kongsgaard M, Kovanen V, Aagaard P, et al. Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scand J Med Sci Sports. 2009;19(6):790-802. DOI: 10.1111/j.1600-0838.2009.00949.x
- Tumilty S, Munn J, McDonough S, Hurley DA, Basford JR, Baxter GD. Low level laser treatment of tendinopathy: a systematic review with meta-analysis. Photomed Laser Surg. 2010;28(1):3-16. DOI: 10.1089/pho.2008.2470
