Anestézia alebo: mám sa báť operačného uspania?
Až do začiatku minulého storočia bol hlavnou prekážkou rozvoja chirurgie nedostatok metódy, ktorá by počas dlhších zákrokov zabezpečila zmiernenie bolesti a pokoj pacienta. Pri pacientoch, ktorí zo bolesti kričia, zášklbujú sa a zápasia, nemožno vykonávať precíznu operáciu. Moderná anesteziológia, teda veda o lokálnom znecitlivení a uspávaní, poskytuje práve toto. Anestézia […]
Až do začiatku minulého storočia bol hlavnou prekážkou rozvoja chirurgie nedostatok metódy, ktorá by počas dlhších zákrokov zabezpečila zmiernenie bolesti a pokoj pacienta. Pri pacientoch, ktorí zo bolesti kričia, zášklbujú sa a zápasia, nemožno vykonávať precíznu operáciu. Moderná anesteziológia, teda veda o znecitlivení a uspávaní, toto všetko umožňuje. Anestézia („bezpocitová“, po slovensky znecitlivenie, necitlivosť) je stav, pri ktorom vykonávajúci lekári čiastočne alebo úplne zablokujú tvoje vnímanie, vypnú vnímanie bolesti a dokonca aj schopnosť pohnúť svalmi. To však znamená, že nielen tvoje rameno nebudeš vedieť zdvihnúť, ale nebudú pracovať ani dýchacie svaly. Cieľom anesteziológie — teda operačného uspávania — je preto najmä zníženie bolesti, zabránenie mimovoľným pohybom a po dobu zákroku umelé udržiavanie tvojich životných funkcií.
Počas operácie spolupracujú chirurg, anestéziológ a asistenti ako tím.
Všeobecné typy anestézie
V minulosti boli anestetické látky plynného skupenstva, ktoré musel pacient vdýchnuť (inhalovať). Pri ich používaní sa zaznamenalo stále viac nežiaducich účinkov, čo viedlo k viacerým výskumom zameraným na vývoj nových látok s menšími nežiaducimi účinkami. Dôležitým míľnikom bolo zavedenie intravenózne aplikovateľných anestetík, pretože sú účinnejšie a vyžadujú menej prístrojov (aj keď aj tieto majú svoje nevýhody).
Podľa spôsobu aplikácie môže byť anestézia lokálna, regionálna alebo všeobecná (tzn. postihujúca celý organizmus). V modernej anesteziológii je bežné kombinovať rôzne typy, čím sa znižujú ich vedľajšie účinky najmä vďaka menšej celkovej potrebe liekov.
Pri celkovej anestézii mozog uspávaného pacienta nereaguje na bolestivé podnety a reflexy prestávajú fungovať. Z vonku to môže vyzerať tak, že si jednoducho zaspal, a pravdepodobne si z toho veľa nepamätáš, no v pozadí prebiehajú zložité neurologické procesy.
Počas narkózy, teda „uspávania“, sú všetky druhy vnemov uzavreté — okrem bolesti prestáva fungovať vnímanie tepla, vnímanie polohy, pohybu a dotyku, a to má účinky na celý organizmus. Dočasne sa môže vypnúť aj vedomie. Odtiaľ pochádza termín „uspávanie“, hoci z fyziologického hľadiska nie je narkóza to isté ako spánok — ide skôr o dočasné „ochrnutie“ buniek centrálneho nervového systému vyvolané narkotikom. Miera potlačenia funkcií mozgu závisí od koncentrácie použitého narkotika. Pri priebehu narkózy možno rozlíšiť pravidelne nasledujúce štádiá: narkóza postupne prehlbuje, vzniká bezbolestnosť, reflexná aktivita klesá a zvyšuje sa svalové uvoľnenie.
Hlavnou úlohou anestéziológa, nazývaného tiež anestéziológ/uspávací lekár, je počas a po operácii odstrániť a zmierniť bolesť a kontrolovať a udržiavať životné funkcie pacienta. Súčasne je to aj lekár intenzívnej medicíny, preto má skúsenosti s liečbou kriticky chorých pacientov.
Narkotiká (uspávacie látky) sú reverzibilné (tzn. vratné) bunkové toxíny s rôznymi nežiaducimi účinkami. Ich vedľajšie účinky závisia od koncentrácie použitej látky. Cieľom je preto vždy aplikovať čo najnižšiu účinnú koncentráciu. Niet však dôvodu na zbytočné obavy: pred zákrokom je úlohou anestéziológa posúdiť, či tvoj organizmus „zvládne“ anestéziu alebo či je vhodnejšie použiť lokálne alebo regionálne znecitlivenie (napríklad epidurálna anestézia); určí, na čo si dať pozor a aké liečby sú potrebné počas a po zákroku.
Je anestézia naozaj dôležitá?
Spolu s tvojím lekárom ti anestéziológ alebo ošetrovateľka odporučí najvhodnejší spôsob uspávania na základe typu operácie, tvojho celkového zdravotného stavu a osobných preferencií. Pri niektorých zákrokoch môže lekársky tím odporučiť celkovú anestéziu. Medzi takéto postupy patria napríklad zásahy, ktoré:
- trvajú dlhú dobu,
- môžu spôsobiť značnú stratu krvi,
- ovplyvňujú tvoje dýchanie (obzvlášť pri hrudných alebo horných brušných operáciách),
- alebo ak iné, menej účinné formy znecitlivenia — napríklad lokálne znecitlivenie kombinované s miernou sedáciou (na malú oblasť) či regionálna anestézia (na väčšiu časť tela) — nie sú vhodné pri komplikovanejších výkonoch.
Narkóza je moderná vtedy, keď sú dýchacie cesty pacienta priechodné, je možná umelá ventilácia, narkotikum sa dá presne dávkovať a životné parametre je možné nepretržite monitorovať.
Pred operačným zákrokom pacient podstúpi dôkladné lekárske vyšetrenie. Predoperačné vyšetrenie závisí od druhu operácie a odporúčania lekára, no zvyčajne zahŕňa kompletný laboratórny krvný rozbor, EKG a röntgen hrudníka.
Riziká
Celková anestézia je dnes veľmi bezpečná; väčšina pacientov, aj tí s vážnymi zdravotnými problémami, cez ňu prejde bez väčších ťažkostí.
Ako som už spomenul, pri aplikácii anestetík možno použiť rôzne metódy. Pri mononarkóze sa dosiahne cieľ jednou látkou (napr. klasická éterová narkóza). Pri kombinovanej celkovej anestézii sa hĺbka „uspania“ dosahuje kombináciou viacerých látok. Výhodou kombinovanej anestézie je, že na každý účinok stačí menšie množstvo jednotlivých látok, čím sa znižuje riziko predávkovania a nevytvára sa škodlivá koncentrácia liečiva v organizme. Ďalšou výhodou je jednoduchší výber najvhodnejšej kombinácie liekov pre daný cieľ.
Skôr než sa začneš obávať koncentrácií liekov, je dôležité vedieť, že komplikácie sú vo väčšej miere podmienené typom zákroku a tvojím celkovým fyzickým stavom, nie samotnou anestéziou.
Hlavné ciele operačnej anestézie sú vypnutie bolesti a škodlivých reflexov počas operácie (reflexná ochrana), uvoľnenie kostrových svalov a dosiahnutie bezvedomého stavu potrebného pre ideálne operačné pole.
U starších dospelých alebo pacientov so závažnými zdravotnými problémami, najmä pri rozsiahlejších operáciách, je zvýšené riziko pooperačnej dezorientácie, zápalu pľúc alebo dokonca mozgovej príhody (mŕtvice) a infarktu. K faktorom zvyšujúcim riziko týchto komplikácií patria:
- fajčenie,
- obštrukčný spánkový apnoe,
- obezita,
- vysoký krvný tlak,
- cukrovka,
- predchádzajúca cievna mozgová príhoda,
- iné zdravotné stavy postihujúce srdce, pľúca alebo obličky,
- lieky, napríklad aspirín, ktoré môžu zvyšovať krvácanie,
- významná konzumácia alkoholu v anamnéze,
- alergie na lieky,
- vedľajšie účinky pri predchádzajúcich anestéziách v anamnéze.
Tieto riziká sa zvyčajne viac týkajú samotnej operácie než anestézie.
Dodanie anestetika do organizmu
Narkóza sa dosahuje tak, že sa „uspávacie“ látky (narkotiká) dostanú k bunkám a receptorom centrálneho nervového systému a k periférnym receptorom.
Lieky sa dostávajú na miesto účinku krvou. Aplikácia anestetika do krvného obehu je možná viacerými spôsobmi.
Liečivo môže vstúpiť do organizmu cez tráviaci trakt (cievami čreva), cez povrch slizníc, injekciou do tkanív (intrakutánne, subkutánne, intramuskulárne, intravenózne), alebo inhaláciou (vdýchnutím).
Metódy úľavy od bolesti a znecitlivenia, ktoré anestéziológovia používajú, sa líšia podľa toho, či zasahujú celý organizmus (celková alebo lokálna anestézia), a či zostáva pacient počas zákroku pri vedomí alebo nie.
Celková anestézia / narkóza / uspávanie
Pacient pri podaní anestetík intravenózne alebo cez masku stratí vedomie a schopnosť vnímať bolesť. V niektorých prípadoch je potrebné aj uvoľnenie svalov, takže dostane svalové relaxanciá. Potom nefungujú ani dýchacie svaly, preto je počas operácie nutná umelá ventilácia (na to slúžia anestéziologické prístroje).
Riešenie používané pri brušných a hrudných operáciách. Celková anestézia sa môže aplikovať inhaláciou, intravenózne alebo kombinovaným spôsobom. V súčasnosti sa najčastejšie používa kombinovaný spôsob, pretože umožňuje súčasné využitie výhod inhalačných aj intravenóznych metód, ako som už spomenul vyššie v tomto texte.
Látky používané na anestéziu sa väčšinou podávajú intravenózne a následne sa udržujú inhalovanými (vdýchnutými) prípravkami. Na konci anestézie možno účinok niektorých použitých látok zrušiť vhodnými antidótami. Pri iných látkach bez dostupného antidota ich účinok postupne odznievane zastavením podávania.
Spinálna a epidurálna anestézia
Metóda znecitlivenia blízko chrbtice, pri ktorej sa tenkou ihlou aplikujú anestetické látky do priestoru pri mieche (do epidurálneho priestoru), čím sa blokujú nervy bežiace v mieche a dosahuje sa úľava od bolesti.
Pacient zostáva pri vedomí, blokujú sa len senzitivne nervy zásobujúce operačnú oblasť (veľkú časť tela pod ihlovým vpichom). Používa sa pri operáciách dolných končatín alebo brucha. Vďaka jemnej technike je možné zablokovať len vnímanie bolesti, dotyku a tepla, zatiaľ čo pohyb môže ostať zachovaný. S tým sa najčastejšie stretávame pri pôrodnej úľave od bolesti (tzv. „chodiaca“ epidurálna analgesia). Jednorazové podanie lieku sa v mnohých prípadoch dopĺňa zavedením tenkého katétra, takže bezbolestnosť je možné udržiavať aj niekoľko dní nepretržitým podávaním lieku.
Lokálne znecitlivenie
Zvyčajne ho používame, keď stačí zablokovať činnosť nervových vlákien zásobujúcich operačnú oblasť aplikáciou anestetika. Použitím tejto metódy sa dajú vyhnúť nepríjemnostiam po anestézii, ako sú bolesti hlavy, nevoľnosť či zvracanie. Používa sa pri stomatochirurgických a dermatologických zákrokoch. Vo všeobecnosti sa ňou vykonávajú ambulantné operácie, ale v nemocničných podmienkach môže byť súčasťou kombinovanej modernej anestézie, o ktorej som už hovoril.
Keďže umelé uspávanie nie je fyziologický stav, je rozumné používať ho u jedného pacienta čo najmenej. Existujú zložité operácie, ktoré je možné vykonať len postupne v niekoľkých po sebe nasledujúcich zákrokoch. V takých prípadoch sa medzi operáciami odporúča počkať určitý čas, pretože časté uspávanie by bolo pre organizmus veľmi zaťažujúce.
Bdelosť počas anestézie
Odhady sa rôznia, ale približne jeden až dvaja z 1000 ľudí môžu byť počas celkovej anestézie aspoň čiastočne bdelí a zažiť takzvané neúmyselné intraoperačné vedomie. Samotný pocit bolesti je ešte zriedkavejší, ale aj ten sa môže vyskytnúť.
Správny výber formy anestézie ovplyvňuje viacero faktorov. Hlavným kritériom je celkový stav pacienta. Základnými aspektmi sú krvný tlak pacienta, stav srdca, telesná hmotnosť a vek. Pri rozhodovaní o type anestézie je potrebné zohľadniť aj stanovisko chirurga: aké sú operačné podmienky (napr. ak ide o urgentný zákrok), aký bude typ operácie, kde sa operácia vykonáva, ako dlho bude trvať a či sú potrebné nejaké špeciálne požiadavky (napr. hypotermia — ochladenie tela). Dôležité je tiež, či ide o plánovanú (elektívnu) alebo o urgentnú operáciu.
Pretože pacientom pred operáciou podávajú uvoľňovače svalov, nie sú schopní sa pohybovať ani hovoriť, a tak nedokážu oznámiť lekárom, či sú pri vedomí alebo pociťujú bolesť. U niektorých pacientov to môže spôsobiť dlhodobé psychologické problémy, podobné posttraumatickému stresovému syndrómu.
Táto udalosť je však taká zriedkavá, že je ťažké z nej vyvodiť jednoznačné závery. Niektoré faktory, ktoré môžu hrať úlohu, sú:
- urgentná operácia,
- cisársky rez,
- depresia,
- užívanie určitých liekov,
- problémy so srdcom alebo pľúcami,
- denná konzumácia alkoholu,
- podávanie nižšej dávky anestézie, než je potrebné pre zákrok,
- chyby anesteziologického tímu — napríklad nedostatočné sledovanie pacienta alebo nenechanie zmerať množstvo anestetika v organizme počas výkonu.
Všeobecné fyzikálne a záťažové vyšetrenia ukazujú, či pacientov organizmus „zvládne“ anestéziu. Pri obozretnom prístupe sú riziká minimalizovateľné a vedľajšie účinky liečiteľné.
Ako sa pripraviť na anestéziu?
Celková anestézia uvoľňuje svaly v tráviacom trakte a dýchacích cestách, ktoré bežne zabraňujú tomu, aby sa potrava a žalúdočná kyselina dostali z žalúdka do pľúc. Preto pred operáciou vždy dodržuj pokyny lekára ohľadom jedla a pitia.
Zvyčajne je potrebné byť nalačno približne šesť hodín pred zákrokom. Niekoľko hodín pred operáciou je povolené len číre tekutiny.
Tvoj ošetrujúci lekár môže odporučiť, aby si počas pôstu užil niektoré pravidelne užívané lieky, ale len s malým dúškom vody. O svojich liekoch sa však vždy poraď s lekárom.
Môže sa stať, že aspoň týždeň pred operáciou budeš musieť vynechať určité lieky, napríklad aspirín a niektoré voľnopredajné riedidlá krvi, pretože môžu počas operácie spôsobiť komplikácie.
Užívanie niektorých vitamínov a bylinných prípravkov, napríklad ženšen, cesnak, ginkgo biloba, ľubovník a iné, môže tiež počas operácie spôsobiť problémy. Určite to prekonzultuj so svojím lekárom a povedz mu, ktoré doplnky stravy užívaš.
Ak si diabetik, poraď sa s lekárom, aké úpravy liečby budú počas pôstu nevyhnutné. Zvyčajne v deň operácie ráno neužívaj perorálne lieky na diabetes. Ak používaš inzulín, lekár môže odporučiť zníženú dávku.
Ak máš spánkové apnoe, upozorni na to svojho lekára. Anestéziológ alebo uspávací lekár bude počas a po operácii starostlivo sledovať tvoje dýchanie.
Čo môžeš očakávať pred operáciou, počas nej a po nej?
Inhalačná anestézia prebieha s použitím plynných (N2O) alebo parných anestetík.
Pred zákrokom
Pred anestéziou s tebou anestéziológ pohovorí a položí ti otázky týkajúce sa:
- tvojej zdravotnej anamnézy,
- predpisaných liekov, voľnopredajných liekov a bylinných doplnkov,
- alergií,
- skúseností s predchádzajúcimi anestéziami.
To anestéziológovi pomôže vybrať pre teba najbezpečnejšie lieky.
Počas zákroku
Anestéziológ zvyčajne podáva anestetické lieky cez intravenóznu linku v ruke. Niekedy môžeš dostať plyn, ktorý budeš vdychovať cez masku. Deti zvyčajne uprednostňujú uspanie pomocou masky.
Celková anestézia začína uvádzaním (indukciou), teda od začiatku podávania uspávacích látok až po dosiahnutie stavu vhodného na operáciu. Počas udržiavania anestézie sa potrebná hĺbka anestézie počas operácie stabilizuje. Počas udržiavania sú pacientove životne dôležité funkcie nepretržite monitorované. Pri ukončení anestézie (prebúdzaní) sa pacient prebudí na operačnom stole alebo neskôr na budení, prípadne na jednotke intenzívnej starostlivosti.
Po tom, ako zaspíš, môže anestéziológ zaviesť do tvojich úst a priedušnice rúrku. Rúrka zabezpečí, že dostaneš dostatok kyslíka, a ochráni pľúca pred krvou alebo inými tekutinami, napríklad žalúdočným obsahom. Pred zavedením rúrky dostaneš liek na uvoľnenie svalov, aby sa priedušnica uvoľnila.
Lekár môže tiež použiť iné pomôcky, napríklad supraglotickú masku, ktorá pomáha riadiť dýchanie počas operácie.
Počas tvojho spánku niekto z anestéziológov neustále sleduje. Podľa potreby upravuje lieky, dýchanie, telesnú teplotu, príjem tekutín a krvný tlak. Problémy vzniknuté počas operácie sa riešia ďalšími liekmi, tekutinami a niekedy aj transfúziou krvi.
Po zákroku
Keď je operácia ukončená, anestéziológ preruší podávanie anestetík, aby ťa prebudil. Prebúdzanie je postupné; zobudiť ťa môžu priamo na operačnom stole alebo o niečo neskôr v pooperačnej izbe. Keď sa prvýkrát prebudíš, pravdepodobne sa budeš cítiť trochu zmätený a otupený. Môžeš pociťovať bežné vedľajšie účinky, akými sú:
- nevoľnosť,
- zvracanie,
- sucho v ústach,
- bolesť v krku,
- bolesť svalov,
- svrbenie,
- zimnica,
- ospalosť,
- mierna chrapľavosť.
Po prebudení z anestézie môžeš tiež pociťovať bolesť. Anesteziologický tím sa bude pýtať na tvoju bolesť a iné nežiadúce účinky. Vedľajšie účinky závisia od tvojho individuálneho stavu a typu operácie. Lekár ti po zákroku môže podať lieky na zmiernenie bolesti a nevoľnosti.
Niekoľko hodín budeš sledovaný na pooperačnej izbe, kde ťa bude sestra nepretržite monitorovať, a po úplnom prebudení ťa prevezu na normálne oddelenie. Po anestézii sa odporúča niekoľko dní nešoférovať, preto si zabezpeč odvoz domov od príbuzného alebo známeho.
Celková anestézia je vhodná aj pri dlhších operáciách, pretože chirurgovia tak môžu operovať dlhšie a vykonávať zákroky aj na vzdialenejších miestach tela. Z tvojho pohľadu je dôležité, že počas zákroku nebudeš cítiť žiadnu bolesť — čas ti rýchlo prejde a operáciu si neskôr nepamätáš. Stav hĺbky uspania sa dosiahne rýchlo a po ukončení operácie sa prebúdzanie obyčajne uskutočňuje tiež promptne, keď sa lieky z tela vylúčia.
Celková anestézia u detí
Aj u detí je dôležité počas operácie alebo dlhšieho vyšetrenia (napr. magnetická rezonancia) vytvoriť kontrolované bezvedomie pomocou bezpečnej celkovej anestézie. Pred operáciou dieťa vyšetrí anestéziológ (na zníženie rizika komplikácií), ktorý poskytne všetky informácie týkajúce sa anestézie rodičom.
U väčších detí sa môže anestetikum podať cez vopred zavedený žilový kanálik, ale u menších detí sa častejšie používa uspávanie plynom, aby sa znížili nepríjemnosti.
Po operácii sa aj u detí môžu vyskytnúť komplikácie, avšak vzhľadom na absenciu pridružených ochorení a rizikových návykov je ich výskyt u detí zvyčajne menší ako u dospelých.
Záver – princíp „nil nocere“
Celkovo možno povedať, že celková anestézia sa u detí tiež výborne uplatňuje. Ani oni si operáciu po čase nepamätajú a dosiahnu sa pre nich úplné bezbolestné podmienky, čím sa výrazne zmierni aj psychická záťaž.
Samozrejme, rovnako ako pri každej činnosti, aj pri anestézii existujú riziká. To isté platí napríklad pri bežnom jedení, vyjdení na ulicu či nastúpení do auta — zoznam bežných, na prvý pohľad neškodných činností je nekonečný. Aj napriek tomu tieto činnosti vykonávame; tu je potrebné zvážiť napríklad situáciu, keď u mladej ženy nájdu včas rakovinu prsníka, ktorú možno ešte úspešne odstrániť operáciou… ak však žena odmietne operáciu zo strachu z anestézie, môže byť liečba oneskorená a zmeškaná. Verte preto odbornosti a etike svojho lekára — a pri plánovaných výkonoch nie je hanba vyžiadať si aj názor ďalších špecialistov.
Pre mnoho pacientov má anestézia nádych mystiky a neznámeho, čo vyvoláva značný strach. Na zmiernenie tohto strachu je veľmi dôležité, aby pacient dostal všetky podstatné informácie o plánovanom zákroku. Pri vzťahu lekár — pacient sú nevyhnutné otvorenosť a dôvera.
Technický pokrok sa netýka iba chirurgie, ale aj operačnej anestézie, ktorej liečebný a technologický vývoj bol v posledných desaťročiach veľmi rýchly. Vďaka tomu dnes aj ťažko chorí a starí pacienti prežijú operácie, ktoré by v minulosti neboli možné.