Artróza kolena (opotrebovanie kĺbovej chrupavky): čo by ste mali vedieť po stanovení diagnózy
„Chrupavka sa opotrebovala – s tým sa treba naučiť žiť.“ Ak ste túto vetu počuli spolu s výsledkom vyšetrenia, tento článok je určený vám – pretože prvá polovica vety je pravdivá, druhá však zavádza. Artróza kolena je najčastejším ochorením kĺbov: po 65. roku života je takmer bežným ochorením, ale pri preťažení, úraze alebo nadváhe sa môže objaviť oveľa skôr. A hoci opotrebovaná chrupavka skutočne nedorastie, bolesť a pohyblivosť NEZÁVISIA od röntgenového obrazu – ale od viacerých faktorov, ktoré možno ovplyvniť: od svalovej sily, telesnej hmotnosti, zápalu v okolí kĺbu a krvného obehu.
V tomto článku preberiem: čo sa deje vo vašom kĺbe, aké štádiá má tento proces, čo môžete urobiť pre prevenciu a zmiernenie príznakov – od pohybu a telesnej hmotnosti cez lieky až po domáce prístrojové terapie a otázku operácie. Dôraz bude počas celého článku na tom, čo najjasnejšie vyplýva z výskumov: artróza je stav, ktorý možno aktívne liečiť, a najviac pre to môžete urobiť vy sami.
Kľúčová myšlienka
Pri artróze kolena spolu miera bolesti a rozsah opotrebovania viditeľný na röntgene často vôbec nesúvisia: existujú kolená s výrazným opotrebovaním, ktoré takmer nebolia – a mierne opotrebované kolená s veľkou bolesťou. To je najdôležitejšia dobrá správa pri tomto ochorení, pretože to znamená: bolesť vo veľkej miere spôsobujú ovplyvniteľné faktory – zápal, slabé stehenné svalstvo a preťaženie. Výskumy ukazujú, že pravidelný program pohybovej terapie sám osebe prináša také zníženie bolesti ako protizápalové lieky – bez vedľajších účinkov.1
Čo sa deje vo vašom kĺbe – a prečo artróza vzniká?
V zdravom kolene sú konce kostí pokryté hladkou, pružnou vrstvou chrupavky, ktorá znižuje trenie a tlmí nárazy – „mazanie“ zabezpečuje kĺbová tekutina. Pri artróze sa táto chrupavka stenčuje, jej povrch sa triešti a znižuje sa jej nosnosť. Organizmus na to reaguje prestavbou kĺbu: okraje kostí sa zhrubnú, vytvoria sa kostné výrastky (osteofyty) a kĺbová výstelka sa z času na čas zapáli – práve tá je zodpovedná za bolestivé, opuchnuté „zhoršené obdobia“.
Podľa príčin rozlišujeme dve formy. Primárna artróza vzniká bez jednoznačnej vyvolávajúcej príčiny, typicky po 45. roku života, častejšie u žien – v pozadí je dedičná predispozícia a desaťročia zaťažovania. Sekundárna artróza má identifikovateľnú príčinu: predchádzajúce poranenie kolena (poranenie väzov alebo menisku), dlhodobé preťaženie (kľačiaca práca, šport s veľkou nárazovou záťažou), vrodená odchýlka osi končatiny (nohy do X alebo do O), výrazná nadváha, cukrovka alebo zápalové ochorenie kĺbov. Pri sekundárnej forme je liečba príčiny – napríklad úprava telesnej hmotnosti alebo korekcia odchýlky osi – kľúčom k spomaleniu procesu.
| Štádium | Čo je viditeľné v kĺbe? | Na čo sa treba zamerať? |
|---|---|---|
| I. štádium (mierne) | Množstvo chrupavky je mierne znížené, kĺbová štrbina je ešte zachovaná; ťažkosti sa zvyčajne objavujú pri zaťažení | Najvhodnejšia situácia na aktívne konanie: pohybový program, úprava telesnej hmotnosti, budovanie svalov – v tomto štádiu možno proces spomaliť najviac |
| II. štádium (stredne závažné) | Kĺbová štrbina sa zužuje, povrch chrupavky sa triešti, objavujú sa prvé kostné výrastky | Opatrenia z I. štádia + cielená symptomatická liečba bolestivých období (prístrojové terapie, podľa potreby lieky) |
| III. štádium (pokročilé) | Výrazné zúženie štrbiny, rozsiahle poškodenie chrupavky, častejšie zápalové epizódy, začínajúca deformita | Pravidelný, šetrný pohyb (bicykel, voda), dôsledná symptomatická liečba, ortopedická starostlivosť |
| IV. štádium (závažné) | Kĺbová štrbina takmer vymizla, konce kostí sa pohybujú po sebe, vzniká deformita a trvalé obmedzenie pohybu | Ortopedické rozhodnutie o endoprotéze – v tomto štádiu nejde o zlyhanie, ale o osvedčenú cestu k návratu kvality života |
Príznaky majú typický priebeh: spočiatku koleno bolí iba po väčšom zaťažení, potom sa objaví „štartovacia bolesť“ – prvé kroky po postavení bolia, následne sa koleno „rozchodí“. Neskôr sa bolesť objavuje už pri menšom zaťažení a napokon aj v pokoji; typická je aj krátkodobá ranná stuhnutosť, praskanie a vŕzganie pri pohybe, opuch a pocit tepla počas zhoršených období, v pokročilom stave zúženie rozsahu pohybu a viditeľná zmena osi nohy.
Prečo to bolí – a čo môžete zmeniť?
Prekvapivý fakt: samotná chrupavka neobsahuje nervové zakončenia vnímajúce bolesť – stenčená chrupavka teda sama osebe nebolí. Bolesť pochádza z ostatných častí kĺbu, ktoré sú bohato zásobené nervami: zo zapálenej kĺbovej výstelky, napnutého kĺbového puzdra, preťaženej okostice a svalov, ktoré sa na obranu napínajú a unavujú. Preto neexistuje úzky vzťah medzi röntgenovým obrazom a ťažkosťami.
A práve preto možno toto ochorenie liečiť: každý z uvedených zdrojov bolesti možno ovplyvniť. Zápal možno zmierniť, svalstvo znovu vybudovať a záťaž rozumne dávkovať – rozsah opotrebovania je iba jedným, a nie najdôležitejším aktérom na javisku bolesti.
Ak by sme mali vyzdvihnúť jediné posolstvo posledných desaťročí výskumu artrózy, znelo by takto: pravidelný cvičebný program je najúčinnejšia a najbezpečnejšia liečba. Cochrane Collaboration na základe 54 štúdií s vysokou kvalitou dôkazov potvrdila, že cvičenie pri artróze kolena znižuje bolesť v priemere o 12 bodov na 100-bodovej škále, zlepšuje funkciu a kvalitu života – účinok je porovnateľný s protizápalovými liekmi, ale bez vedľajších účinkov.1
Druhou veľkou zbraňou je telesná hmotnosť: v štúdii IDEA so 454 účastníkmi sa pri znížení hmotnosti približne o 10 % pomocou diéty a pohybu merateľne znížilo zaťaženie kolena, zlepšili sa zápalové parametre krvi (IL-6) a bolesť i funkcia sa vyvíjali priaznivejšie než v ostatných skupinách.2 Každý stratený kilogram sa kolenu „započítava“ niekoľkonásobne – pri chôdzi po schodoch zaťažuje telesná hmotnosť kĺb viac než trojnásobne.
Pohyb a telesná hmotnosť sú základom – domáce terapeutické pomôcky vám pomáhajú budovať tento základ bez bolesti. Súhrn 22 placebom kontrolovaných štúdií so soft laserom potvrdil pri artróze kolena zníženie bolesti závislé od dávky: v liečených skupinách znížil ťažkosti o 19 jednotiek na 100-bodovej škále a účinok dosiahol vrchol až niekoľko týždňov po kúre.3 Pri magnetoterapii (PEMF) metaanalýza zahŕňajúca 614 pacientov preukázala zlepšenie bolesti, stuhnutosti AJ fyzickej funkcie.5 Elektrická stimulácia svalov sa zase osvedčila pri opätovnom budovaní slabého stehenného svalstva – v metaanalýze rehabilitácie po operácii kolena merateľne zvýšila svalovú silu už počas prvého mesiaca.6
Spoločná logika je jednoduchá: tieto pomôcky prerušujú bludný kruh bolesti, zápalu a svalovej slabosti v rôznych miestach – preto ich možno kombinovať navzájom aj s cvičením.
Prevencia – údržba chrupavky
Chrupavka nemá vlastné krvné zásobenie: živiny prijíma z kĺbovej tekutiny, a to počas pohybu – striedanie zaťaženia a odľahčenia do nej pumpuje živiny ako do špongie namočenej vo vode.
Preto je najvernejším priateľom chrupavky pravidelný, rovnomerný pohyb bez nárazov: bicyklovanie, plávanie, chôdza a eliptický trenažér. A preto sú jej nepriateľmi dva extrémy: nedostatok pohybu (nedostatočne vyživovaná chrupavka rýchlejšie atrofuje) a náhle, veľké nárazové zaťaženie netrénovaného kĺbu.
Ďalšími piliermi prevencie sú silné stehenné svaly (dobre fungujúci svalový „plášť“ preberá časť záťaže z kĺbu), zdravá telesná hmotnosť2, stabilná obuv s dobrým tlmením – a branie úrazov vážne: odborné ošetrenie a úplná rehabilitácia poranenia kolena v mladosti (väz, meniskus) sú jedným z najdôležitejších krokov prevencie neskoršej artrózy.
Stupne liečby – od životného štýlu po operáciu
Základ v každom štádiu: pravidelný, dávkovaný pohybový program a úprava telesnej hmotnosti – nejde o „doplnkovú radu“, ale o liečbu prvej línie podľa medzinárodných odporúčaní s účinkom porovnateľným so silou liekov.12 Cvičenia je vhodné nastaviť s fyzioterapeutom (alebo trénerom medical fitness), potom v nich možno pokračovať doma.
Lieky: lieky proti bolesti a protizápalové lieky sú užitočnými symptomatickými pomôckami počas zhoršených období – proces nevracajú späť a ich dlhodobé každodenné užívanie môže mať vedľajšie účinky, preto je cieľom rozumné, dočasné používanie po dohode s ošetrujúcim lekárom. Výsledky výskumov pri prípravkoch na ochranu chrupavky (glukozamín, chondroitín) sú zmiešané: ich vyskúšanie je málo rizikové, ale neočakávajte zázrak.
Injekčná liečba: kyselina hyalurónová („mazivo kĺbu“) a steroidová injekcia patria do výbavy ortopéda – druhá sa používa na rýchle zmiernenie prudkých zápalových epizód, prvá na uľahčenie pohybu, pričom výsledok sa u jednotlivých ľudí líši.
Domáce prístrojové terapie – podpora každodennej liečby príznakov a cvičenia:
| Metóda | Čo prináša? | Kedy je rozumná? |
|---|---|---|
| Soft laser | Zníženie bolesti a zápalu závislé od dávky – výskumy preukázali významný účinok v porovnaní s placebom, s účinkom trvajúcim niekoľko týždňov3; kľúčom je správna dávka cielená na kĺbovú štrbinu4 | Na kúrovú liečbu bolestivých období ako „pomocník umožňujúci“ cvičenie – podrobný protokol nájdete v článku soft laser pri bolesti kolena |
| Magnetoterapia (PEMF) | Podľa metaanalýzy sa v porovnaní s kontrolnými skupinami zlepšila bolesť, stuhnutosť aj fyzická funkcia5 | Na dlhé, pohodlné, prípadne nočné kúry – podrobnosti nájdete v sprievodcovi PEMF |
| TENS | Rýchle zmiernenie bolesti bez liekov – účinok pôsobí počas liečby a po nej | V zhoršených dňoch podľa potreby – symptomatická pomôcka, ktorá pomáha zostať v pohybe |
| Stimulácia svalov (EMS) | Budovanie stehenného svalstva aj tam, kde je cvičenie pre bolesť náročné – metaanalýza potvrdzuje zvýšenie svalovej sily pri rehabilitácii po operácii6 | Pri slabom stehennom svalstve ako doplnok cvičenia; podrobnosti nájdete v článku o opätovnom posilnení stehenných svalov |
| Ultrazvuková terapia | Hlboká mikromasáž mäkkých tkanív – predovšetkým pri počiatočných ťažkostiach s prevahou postihnutia mäkkých tkanív | Ako doplnok – podrobnosti nájdete v sprievodcovi terapeutickým ultrazvukom |
Operácia: ak sa vyčerpala konzervatívna liečba a bolesť dlhodobo zhoršuje kvalitu života, endoprotéza kolena je dnes bežnou operáciou s výbornými dlhodobými výsledkami – správne načasovaná endoprotéza nie je vzdaním sa boja, ale návratom k aktívnemu životu. Rozhodnutie patrí vám a ortopédovi spoločne; pri rehabilitácii po operácii znovu využijete aj pomôcky opísané v tomto článku (EMS, laser).
Moja rada
Liečba artrózy nie je jednorazové rozhodnutie, ale každodenná rutina – a najúčinnejší program je prekvapivo jednoduchý: každý deň 20-30 minút šetrného pohybu (bicykel, prechádzka, voda), 2-3-krát týždenne cielené cvičenia na posilnenie stehien, počas bolestivých období kúrová prístrojová liečba (laser alebo magnetoterapia) a trpezlivosť s váhou. O mesiac nebude röntgenový obraz krajší – ale chôdza po schodoch bude ľahšia, a to je podstatné. Vaše koleno nie je automobilová pneumatika, ktorá sa „zoderie“: je to živé tkanivo, ktoré sa dobrému hospodárovi odvďačí.
Pomôcky na liečbu príznakov artrózy
Jedna overená pomôcka z našej ponuky pre každú metódu:
Personal-Laser L400
Soft laser s výkonom 400 mW a vlnovou dĺžkou 808 nm – body kĺbovej štrbiny možno ošetriť krátkym časom na každý bod; praktická, prenosná voľba pre protokol kolena.
Magnum 2500 – prístroj na magnetoterapiu
Dvojkanálový PEMF prístroj so silným magnetickým poľom a pripravenými kĺbovými programami – pohodlné riešenie na dlhé, prípadne nočné kúry.
Myolito TENS/EMS prístroj
Úľava od bolesti a stimulácia na posilnenie stehenných svalov v jednom prístroji – TENS liečbu počas zlých dní aj program na budovanie svalov zvládnete s jednou pomôckou.
Celú ponuku nájdete v kategórii liečby artrózy – s výberom lasera vám pomôže náš článok o kolene.
Kedy sa NEpokúšať o domácu liečbu?
- Teplé, červené a opuchnuté koleno s horúčkou – môže ísť o infekciu kĺbu alebo akútny zápal: je potrebné neodkladné lekárske vyšetrenie
- Zasekávajúce sa, „vynechávajúce“ alebo nestabilné koleno – môže ísť o problém s meniskom alebo väzmi: najskôr ortopedické vyšetrenie
- Náhla silná bolesť a opuch po úraze – najskôr diagnóza, až potom liečba
- Nevyšetrené ťažkosti, ktoré sa rýchlo zhoršujú – artróza je pomalé ochorenie; koleno, ktoré sa dramaticky zhorší v priebehu týždňov, naznačuje aj inú príčinu
- Vlastné zoznamy zákazov pri prístrojových terapiách – kardiostimulátor (elektrické a magnetické terapie), tehotenstvo, nádorové ochorenie, trombóza: podrobnosti nájdete v článku o príslušnej metóde
Diagnóza nie je samodiagnóza
Bolesť kolena môže mať okrem artrózy mnoho príčin – zápalové ochorenie kĺbov, dnu, poranenie menisku či osteoporotickú zlomeninu. Program opísaný v tomto článku sa týka VYŠETRENEJ artrózy stanovenej lekárom. Ak ste ešte pre svoje ťažkosti nenavštívili lekára, je to prvý krok – liečebný plán možno postaviť iba na presnej diagnóze.
Často kladené otázky
Úprimná odpoveď: regeneračná schopnosť hyalínovej chrupavky je veľmi obmedzená – výrazné opotrebovanie podľa našich súčasných poznatkov nemožno zvrátiť. Otázku však treba položiť inak: na to, aby ste sa cítili dobre, nemusíte „nechať dorásť“ chrupavku. Bolesť spôsobujú zápal, slabé svalstvo a preťaženie – všetky tieto faktory možno zlepšiť a stav zachovanej chrupavky možno pri správnom dávkovaní záťaže udržať mnoho rokov. Cieľom nie je koleno ako v dvadsiatich, ale každodenný život bez bolesti – a ten je dosiahnuteľný.
Nielenže môžete – mali by ste. Pohyb je liečbou prvej línie1, otázkou je iba ČO a KOĽKO. Pohybové aktivity šetrné ku kolenám sú bicyklovanie, plávanie, cvičenie vo vode, chôdza, eliptický trenažér a cielené posilňovanie. Zvážiť treba športy s veľkou nárazovou záťažou a náhlymi zmenami smeru (beh po tvrdom povrchu, futbal, basketbal) – nie sú zakázané pre každého, ale pri pokročilejšom opotrebovaní je vhodné prejsť na alternatívu šetrnú ku kolenám. Jednoduché pravidlo: mierna svalová citlivosť na druhý deň po cvičení je v poriadku, bolesť v kĺbe a opuch trvajúce do nasledujúceho dňa sú známkou nadmernej záťaže.
Glukozamín a chondroitín patria medzi najdiskutovanejšie látky: časť štúdií zistila mierne zlepšenie príznakov, iné žiadne – opätovnú tvorbu chrupavky nepotvrdila ani jedna. Záver: nízke riziko, neistý a nanajvýš mierny úžitok. Ak ich vyskúšate, užívajte ich 2-3 mesiace a úprimne zhodnoťte účinok – nikdy ich však neužívajte NAMIESTO základov s preukázaným účinkom (pohyb, telesná hmotnosť12), ale nanajvýš popri nich.
Rozhoduje kvalita života, nie röntgenový obraz: ak bolesť napriek dôslednej konzervatívnej liečbe (cvičenie, telesná hmotnosť, symptomatické terapie) dlhodobo ničí vaše každodenné fungovanie – nemôžete spať, vzdávate sa obľúbených činností a každý krok je záťažou –, je vhodné hovoriť s ortopédom o operácii. Dobrá správa: endoprotéza kolena je dnes jednou z najúspešnejších bežných operácií a väčšina pacientov s ňou získa desaťročia aktívneho života bez bolesti. Silné stehenné svalstvo pred operáciou je zárukou rýchlejšieho zotavenia – „tréning pred endoprotézou“ je investícia s najväčším úžitkom.
Rozhoduje charakter vašich ťažkostí. Ak vám bolesť bráni v pohybe, začnite kúrou soft laserom (najsilnejšie údaje pri kolene3) a súčasne začnite cvičiť. Ak uprednostňujete dlhú a pohodlnú liečbu alebo laser nemôžete zaradiť každý deň, magnetoterapia je dobrou alternatívou.5 Ak máte viditeľne slabé stehenné svaly, pridajte k cvičeniu EMS.6 A na zhoršené dni použite TENS. Metódy možno kombinovať – typickou dvojicou je kúra laserom alebo magnetoterapiou + týždenný EMS program medzi dňami cvičenia.
Čo hovoria výskumy – odpovede na otázky čitateľov
„Naozaj sa cvičenie vyrovná lieku? Ťažko tomu verím.“
A predsa ide o najpevnejší údaj vo výskume artrózy: Cochrane Collaboration na základe 54 randomizovaných štúdií s niekoľkými tisíckami pacientov a vysokou kvalitou dôkazov potvrdila, že pravidelný cvičebný program pri artróze kolena znižuje bolesť v priemere o 12 bodov na 100-bodovej škále, zlepšuje funkciu a kvalitu života – veľkosť účinku je porovnateľná s protizápalovými liekmi, bez vedľajších účinkov, a pretrváva ešte mesiace po skončení programu.1 Preto ide o liečbu prvej línie vo všetkých medzinárodných odporúčaniach.
„Koľko v skutočnosti znamená telesná hmotnosť?“
Číselne: v štúdii IDEA, ktorá 18 mesiacov sledovala 454 pacientov s nadváhou a artrózou kolena, sa pri znížení hmotnosti približne o 10 % pomocou diéty a pohybu znížila tlaková sila pôsobiaca na koleno, zmiernili sa zápalové hodnoty krvi (IL-6) a skupina s diétou a pohybom dosiahla najväčšie zníženie bolesti a najlepšiu funkciu zo všetkých skupín.2 Telesná hmotnosť teda nie je „okrajová rada o životnom štýle“, ale liečba, ktorá súčasne ovplyvňuje biomechaniku kĺbu AJ zápal.
„A aké údaje stoja za domácimi prístrojmi?“
Dve najdôkladnejšie zdokumentované metódy sú laser a magnetoterapia. Metaanalýza 22 placebom kontrolovaných štúdií so soft laserom preukázala zníženie bolesti závislé od dávky – v podskupine s odporúčanou dávkou takmer o 19 mm na 100 mm škále, s vrcholom účinku v týždňoch po kúre.3 Pri PEMF magnetoterapii metaanalýza so 614 pacientmi potvrdila okrem zníženia bolesti aj zlepšenie stuhnutosti a fyzickej funkcie.5 V širšej skupine chronických bolestí kĺbov sa ako kľúč k účinku ukázala pravidelná liečba správnou dávkou cielenou na kĺbové puzdro.4 Poučenie pri oboch metódach je rovnaké: známa dávka a pravidelná kúra – tak prinášajú výsledky namerané vo výskumoch.
Zhrnutie
O čom je tento článok? Kompletný sprievodca artrózou kolena: príčiny a štádiá, príznaky, prevencia a všetky stupne liečby – od pohybového programu a programu úpravy telesnej hmotnosti s najlepšie preukázaným účinkom cez lieky a domáce prístrojové terapie až po rozhodovanie o operácii.
Pre koho je určený? Pre tých, ktorí práve dostali diagnózu opotrebovania chrupavky a hľadajú plán – aj pre tých, ktorí s ňou žijú už roky, ale chcú zo svojej liečby vyťažiť viac.
Hlavné posolstvo: Opotrebovanie nemožno zvrátiť – bolesť a pohyblivosť však vo veľkej miere nezávisia od rozsahu opotrebovania, ale od ovplyvniteľných faktorov: svalovej sily, telesnej hmotnosti a zápalu. Cvičenie má účinok porovnateľný s liekom, zníženie hmotnosti súčasne zmierňuje zaťaženie aj zápal a domáce pomôcky (laser, magnetoterapia, EMS, TENS) umožňujú tento základný program vykonávať bez bolesti.
Ďalší krok: Po potvrdení diagnózy začnite s trojicou základných opatrení: každodenný šetrný pohyb + posilňovanie stehien 2-3-krát týždenne + úprava telesnej hmotnosti, pričom počas bolestivých období pridajte kúrovú prístrojovú liečbu. Po mesiaci dôslednej rutiny pocítite rozdiel.
Čítajte ďalej
- Soft laser pri bolesti kolena: čo môžete realisticky očakávať?
- Soft laser pri zápale kĺbov (artritíde)
- Sprievodca domácou aplikáciou magnetoterapie (PEMF)
- Opätovné posilnenie stehenných svalov pomocou svalového stimulátora
- Terapeutický ultrazvuk: kompletný sprievodca
- Prečo sa nezotavujete očakávaným tempom?
Vedecké zdroje
- Fransen M, McConnell S, Harmer AR, et al. (2015). Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database of Systematic Reviews. DOI: 10.1002/14651858.CD004376.pub3
- Messier SP, Mihalko SL, Legault C, et al. (2013). Effects of intensive diet and exercise on knee joint loads, inflammation, and clinical outcomes among overweight and obese adults with knee osteoarthritis: the IDEA randomized clinical trial. JAMA. DOI: 10.1001/jama.2013.277669
- Stausholm MB, Naterstad IF, Joensen J, et al. (2019). Efficacy of low-level laser therapy on pain and disability in knee osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo-controlled trials. BMJ Open. DOI: 10.1136/bmjopen-2019-031142
- Bjordal JM, Couppé C, Chow RT, et al. (2003). A systematic review of low level laser therapy with location-specific doses for pain from chronic joint disorders. Australian Journal of Physiotherapy. DOI: 10.1016/s0004-9514(14)60127-6
- Tong J, Chen Z, Sun G, et al. (2022). The efficacy of pulsed electromagnetic fields on pain, stiffness, and physical function in osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Pain Research & Management. DOI: 10.1155/2022/9939891
- Peng L, Wang K, Zeng Y, et al. (2021). Effect of neuromuscular electrical stimulation after total knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Frontiers in Medicine. DOI: 10.3389/fmed.2021.779019
