Náš chronický pacient — zdravotnícky systém

Podľa môjho názoru je náš systém zdravotnej starostlivosti akýmsi chronickým pacientom, ktorý nedostáva adekvátnu liečbu, pretože čiastočne mu bola nesprávne stanovená diagnóza a teda nedostáva vhodnú terapiu, a z druhej strany „pacient“ (systém) nedodržiava predpísané postupy a nerobí všetko pre zlepšenie. Niet sa čo čudovať, že jeho „stav" sa neustále zhoršuje.

Vláda poskytuje na riešenie zhoršujúcej sa krízy v zdravotníctve omnoho menej zdrojov, než by bolo potrebné. Akoby problém nebrala vážne.

Určenie príčin súčasného stavu (čiastočne) chybne vedie aj k nesprávnemu nastaveniu opatrení. Je vážnou chybou považovať problémy výlučne za finančné otázky a neanalyzovať štrukturálne príčiny.

Aby sme vôbec mohli správne definovať chorobu maďarského zdravotníctva a stanoviť správnu diagnózu, musíme sa vrátiť do období pred svetovými vojnami a zanalyzovať východiskovú situáciu!

Čo nesmieme prehliadnuť?

Pred 20. storočím boli životné vyhliadky ľudí primárne ovplyvnené životnými podmienkami, výživou, nedostatočnou ochranou pred epidémiami a prapodivnou úrovňou lekárskych postupov a liekov.

Epidémie a choroby takmer „bez odporu" si vyberali svoje obete. Ešte pred sto rokmi boli smrteľné choroby, ktoré sa dnes dajú jednoducho vyliečiť!

Ľudské spoločenstvá už stáročia zakladajú sirotince a neskôr nemocnice na izoláciu a liečenie chorých, no úmrtnosť v týchto zariadeniach — kvôli obmedzeným možnostiam liečby — ešte v 90. rokoch 19. storočia prekračovala 90 % (nemocnice v Londýne, Komesaroff 1999). Inými slovami, až do konca 19. storočia ľudia do nemocnice väčšinou chodili zomrieť (Healy & McKee 2002). Nemocničná starostlivosť bez účinných postupov a liekov spočívala až do 50. rokov 20. storočia prevažne v dlhodobom ležaní pacienta a konzervatívnej liečbe.

Priemerný vek budov našich nemocníc presahuje 70 rokov, viac než tretina z nich bola postavená pred rokom 1945 a takmer 50 % v rokoch 1950–1985 — teda nemocnice sme stavali v čase, keď sa medicínska technológia vyčerpávala fonendoskopom, špachtľou a upokojujúcimi slovami lekára.

Naše nemocnice boli budované blízko seba, pretože vtedy sa kočom za jeden deň prešlo len 30–40 km. Tak vznikol veľký počet nemocničných budov, ku ktorým sa dodnes ľudia držia zubami-nechtami.

Struktúra nemocníc nereflektuje, že v uplynulom polstoročí sa naše každodenné životné podmienky a technicko-technologické prostredie zásadne zmenili.

Zamyslite sa nad technickým pokrokom minulého storočia: počítače, internet, mobilné telefóny, rozmach hromadných médií, pozmenená cestná a letecká doprava či štruktúra obchodu. Podobným tempom prebiehal pokrok aj v zdravotnej starostlivosti.

Objavili sa nové diagnostické a terapeutické nástroje, techniky a postupy, antibiotiká a množstvo liekov, ktoré zvyšujú naše prežitie; pomocou očkovania predchádzame epidémiám, používame vyspelú kontrolu infekcií a pod. V dôsledku týchto faktorov sa životná dĺžka výrazne zlepšila, priemerná dĺžka života vzrástla a do roku 2020 podiel osôb nad 65 rokov prekročí 20 % obyvateľstva (počet ich živiteľov pritom klesá).

Súčasne sa zmenil aj vzorec ochorení: mnohé choroby, ktoré mali pred 50–100 rokmi význam, dnes takmer vôbec neexistujú, zatiaľ čo v priebehu dlhého života sa do popredia dostávajú chronické ochorenia a ich kombinácie. Cukrovka, vysoký krvný tlak a všeobecne vaskulárne ochorenia, nádory, osteoporóza, demencia a pod. predstavujú hlavné výzvy.

Na ich liečbu už však nepotrebujeme zdravotnú štruktúru a logiku poskytovania služieb z minulých storočí. Moderné terapeutické postupy (vo všeobecnosti) nevyžadujú týždne trvajúce nemocničné pobyty, a teda nie sú potrebné ani stovky postelí majúce „monštrózne" nemocnice. Vďaka diagnostickým a terapeutickým prístrojom, operačným technikám, liekom, infraštruktúre (sieť ciest, telefónne pokrytie), podpornému priemyslu (záchranná služba, prístrojová lymfodrenáž / medické diaľkové monitorovanie), informatike (podpora rozhodovania, telemedicína) je možné podstatne skrátiť čas až po návštevu lekára či stanovenie diagnózy, znížiť dobu liečenia a umožniť a spraviť bezpečnou jednodňovú starostlivosť, domáce ošetrenie a skontrolovať hospodárenie. Definitívna starostlivosť sa presúva smerom k ambulantnej a primárnej starostlivosti.

Výzvy, ktoré prináša predĺžená dĺžka života a rastúci podiel starších obyvateľov, by mala riešiť aj „zarastená" nemocničná sieť Maďarska; jednou z jej najväčších problémov — popri už uvedených — je mnohoročná stagnácia a dlhodobé ignorovanie vyššie uvedených procesov. Nesprávna štruktúra, neorganizovanosť, vykonávanie úloh na nesprávnom mieste a nesprávnymi prostriedkami a demotivácia aktérov spôsobili, že celý systém je v krízovom stave.

Nemocnice by mali tiež napĺňať rastúce očakávania verejnosti a politikov vyplývajúce z voľného prístupu k informáciám. Dnes sú na internete a inde voľne dostupné popisy chorôb, diagnostiky a terapeutických možností, v dôsledku čoho časť pacientov pozná svoje možnosti dokonca lepšie než samotný lekár a očakáva ich zabezpečenie (v súlade so Zákonom o zdravotníctve). Zmenené životné podmienky robia 6–8 lôžkové spoločné izby (ako ponuku) neatraktívnymi pre pacientov aj ich príbuzných. Lepšie podmienky liečby a vyspelá diagnostika a terapia však rýchlo zvyšujú náklady.

Podľa údajov WHO z roku 2008 odčerpáva nemocničný sektor 35–70 % všetkých zdrojov, ktoré krajiny môžu venovať zdravotníctvu. Hovoríme teda o mimoriadne nákladnej súčasti systému. V štátnom rozpočte sa uvádzalo takmer 400 miliárd forintov ako pokrytie nákladov domáceho lôžkového (a ambulantného) systému, pričom viac než 70 % tejto čiastky kryje mzdy a odvody, zatiaľ čo zvyšných cca 100–120 miliárd tvoria náklady na energie, vodu-kanalizáciu, stravovanie, upratovanie, bezpečnostné služby, náklady na laboratórne materiály, operačný materiál, nákup nových prístrojov a technológií, liekov, opravy budov, údržbu a servis prístrojov a pod.

Táto suma je však zjavne nedostatočná. Výkony inštitúcií musia byť umelo držané pod kontrolou. V uplynulých rokoch systém opakovane „požral" nad rámec rozpočtu miliardy bez zjavného stopy. Suma nezaplatených faktúr nemocníc voči zdravotníckym dodávateľom podľa vlastného priznania inštitúcií predstavuje niekoľko desiatok miliárd forintov, pričom dodávatelia odhadujú, že môže byť aj vyššia. Napriek obrovskému dodatočnému „financovaniu" inštitúcie rozsiahlo aplikujú úsporné opatrenia, ktoré sú však založené na krátkozrakých stratégiách a nesprávnej logike.

„Úspory" sa dosahujú odkladaním rekonštrukcií, obnovy prístrojového vybavenia, údržby a opráv a šetrením na bezpečnosti pacienta; v dôsledku toho sa budovy a prístroje rýchlejšie opotrebúvajú a zvyšuje sa podiel komplikácií. Priemerný vek lekárskej techniky v našich nemocniciach je dnes 15–20 rokov, čo je veľmi nepriaznivé, najmä ak vezmeme do úvahy, že životnosť zdravotníckych prístrojov je zhruba 8–10 rokov. Tento pomerne krátky interval sa v porovnaní s inými technológiami javí ako pomalý — pomyslite na výmenu auta, mobilného telefónu, televízora alebo počítača. Technické „zhoršovanie" a zastaranie našich zariadení je nad nami ako „časovaná bomba", ohrozuje bezpečnosť poskytovania zdravotnej starostlivosti. Výmenné prístroje za súčasnú úroveň si vyžadujú obrovské zdroje.

Napriek obrovskému podielu miezd v rozpočte nesmieme zabudnúť, že v posledných rokoch sa zrýchľuje odchod ľudských zdrojov zo systému, pričom hlavnou príčinou je fakt, že západoeurópske inštitúcie ponúkajú 5–10× vyšší príjem a pracovné prostredie tam má nesmierne lepšie podmienky väčšinou než domáce.

Výdavky na zdravotníctvo v jednotlivých krajinách OECD ako percento HDP rýchlo rastú. Zdroj: PricewaterhouseCoopers Health Research Institute, 2010

Zdá sa, že pre najvyšších rozhodujúcich predstaviteľov stále nie je jasné, s akým rozsahom problémov čelia a aké škody spôsobuje odklad systémových zásahov pre budúcnosť Maďarska.

Hospodárska kríza po celom svete posilnila iniciatívy, ktoré sa snažia skoncovať so stratégiami odkladu a vyhýbania sa reformám zdravotníckych systémov a čeliť zodpovednosti, ktorú máme voči generáciám, ktoré prídu po nás.

Šancu vyhnúť sa kolapsu zvyšuje viacero faktorov, ale musíme zmeniť náš prístup k systému zdravotnej starostlivosti. Bez zmeny stratégie bude súčasný systém zničený vlastnou nadmernou veľkosťou, neorganizovanosťou, neschopnosťou technologickej a riadiacej obnovy a feudálnymi vzťahmi.

Vzhľadom na zmeny, ktoré sa týkajú obyvateľov krajiny, nastal čas jasno si odpovedať:

• Aké zdravotníctvo chceme v roku 2025 a čo očakávame od roku 2050?
• Ako zdravú spoločnosť chceme mať a koľko si môžeme dovoliť?

Ak sme to rozhodli, musíme alokovať zdroje aj v súlade s týmito cieľmi. Ich centrálne a strategické použitie predstavuje cestu von z krízy.

Z predchádzajúcich vládnych aktivít vieme, že vytrhávanie a zatváranie niektorých prvkov štruktúry a ponechávanie iných neprinieslo žiadny významný výsledok, skôr ohrozilo dostupnosť starostlivosti. Vyvolalo značné spoločenské nespokojnosti, pretože ľudia legitímne cítili, že pri zatváraní nemocnice nebudú mať kam ísť. Reformné pokusy, ktoré sa zamerali na jednotlivé vytrhnuté úlohy namiesto systémového prístupu, skôr uškodili: aj keď sa pôvodný problém vyriešil, chybné myslenie vyvolalo nové problémy.

Čisto technologicky by vysoký štandard zdravotnej starostlivosti pre desaťmiliónové obyvateľstvo mohol byť zabezpečený 20 alebo menej, ale dobre organizovanými lôžkovými zariadeniami, ak by boli umiestnené v správnej rampe poskytovania služieb, s presne definovaným delením úloh a jednotnými kritériami.

Rozhodujúca väčšina našich nemocničných budov nespĺňa moderné požiadavky a technologické možnosti — nie sú vhodné na „prenesenie do budúcnosti". Potrebujeme novú štruktúru. Stavba toľkých zariadení by z vlastných zdrojov Maďarska trvala zúfalo dlho. Musíme využiť európske prostriedky. So správnou alokáciou zdrojov by sme mohli vytvoriť nový zdravotnícky systém, ktorý by zmenil celú sieť zdravotnej starostlivosti a potrebnú infraštruktúru (cesty, záchrana, informačné technológie, komunikácie), postavil krajinu na novú trajektóriu rozvoja a mohol by byť medzinárodným príkladom.

Doterajšie projekty financované z prostriedkov EÚ však nepredstavujú pokrok, ale zachovávajú zlé štruktúry. Bez centrálnej stratégie dochádza k rozširovaniu budov, ktoré si vyžiadajú vyššie prevádzkové náklady a viac ľudských zdrojov. Ambulancie boli umiestňované tam, kde sa nedá nájsť ani všeobecný lekár. Pre nízke pridelené sumy boli po celej krajine postavené nemocničné torzá.

Peniaze síce minieme, no systém sa nestane lepším, efektívnejším ani lacnejším. Zbytočne míňame zálohu našej budúcnosti.

Blízky príklad: budova nemocnice v Klagenfurte. Nebola postavená pred sto rokmi.

Je potrebné prehodnotiť súčasný princíp "nemocnica k pacientovi" — nie je potrebné priviesť k pacientovi veľmi draho udržiavanú nemocnicu, ale pacienta efektívne, rýchlo a lacno dopraviť. Viacnásobné zväčšenie rozsahu záchrannej služby by stálo len časť ročných prevádzkových nákladov niektorých našich nemocníc. Umiestnenie nových zariadení by sa malo určovať na základe demografických a morbidity dát, nie podľa lokálnych politických záujmov.

Nové zariadenia by mali stáť v moderných, energeticky úsporných budovách prispôsobených pre súčasné technológie, mimo centier miest, kam dnes záchranka často kvôli zápcham vôbec nemôže vniknúť.

Vyzerá ako hotel alebo kancelária: fasáda Phoenix detskej nemocnice v Arizone

Vytvorenie menšej, ale efektívnejšej sieťe zariadení by malo pozitívny efekt. Ich spustenie by automaticky prinútilo zatvoriť staré nemocnice — kto by si dnes vybral rozpadávajúcu sa budovu s 8-lôžkovými izbami, zle vybavenú a ťažko dostupnú, keď má k dispozícii novú, modernú a bezpečnú alternatívu?

Súčasný nedostatok lekárov a sestier je čiastočne virtuálny: obrovský počet našich inštitúcií rozptýli pracovníkov tak, že takmer miznú. Koncentráciou systému by sa zlepšila aj dostupnosť ľudských zdrojov. Namiesto finančne nákladnej prevádzky storočných budov, ktoré pohlcujú peniaze, by mzdy v legálnej forme smerovali k zamestnancom, čo by prispelo k zamedzeniu odchodu do zahraničia, vráteniu prestíže povolaniu a účinnejšiemu boju proti podplácaniu. Obnova zdravotníckej infraštruktúry by cez oživenie stavebného sektora pozitívne ovplyvnila zamestnanosť. Rozvinutá infraštruktúra v okolí nových zariadení by zároveň bola atraktívna pre iné odvetvia.

V nemocnici netreba padajúcu omietku! Interiér Phoenix detskej nemocnice, Arizona

Takáto reorganizácia zdravotného systému by výrazne zlepšila medzinárodný kredit krajiny, pretože so širokými problémami zdravotníctva sa potýkajú aj iné štáty.

Proces transformácie štruktúry zdravotníctva založený na tvorbe hodnoty by mohol zastaviť posun krajiny na chvost regiónu. Dôsledná realizácia progresívnej koncepcie by sama o sebe posilnila medzinárodnú dôveru a presvedčila investorov. Menší systém s vysokou úrovňou technológie by mohol byť atraktívny aj pre výskumné a vývojové projekty, ktoré sa doteraz kvôli súčasným technickým obmedzeniam nemohli usadiť. Zlepšenie medzinárodného vnímania nášho zdravotníctva by bolo skutočným základom pre využitie potenciálu zdravotnej turistiky.

Pacientská izba v Phoenix detskej nemocnici (Arizona). Ako v hoteli.

Doplnok: Tento článok je pomerne starý. V rokoch 2006–2012 som ako podpredseda Asociácie medicínskej techniky prednášal na túto tému na lekárskych a riadiacich konferenciách nemocníc. To, čo som tam prezentoval, som zhrnul v roku 2014. Jeho aktuálnosť nezmizla, hoci od písania článku sa samozrejme mnohé zmenilo.