Rehabilitácia peroneálneho ochrnutia

Periférne príčiny peroneálneho ochrnutia

Najčastejšie príčiny periférneho peroneálneho ochrnutia sú priame poranenia nervu (trauma) alebo dlhodobé jeho pritlačenie (kompresia) v oblasti hlavy fibuly. K pritlačeniu môže dôjsť aj pri zdánlivo neškodnej situácii. Napríklad na večierku, trochu opitý, zaspíte na stoličke so založenými nohami — ráno sa môžete prebudiť s ochrnutím! Podobný problém môže spôsobiť aj príliš tesne nasadená sadra alebo obväz.

Chirurgické zákroky, najmä tie, ktoré zasahujú koleno alebo predkolenie, tiež môžu viesť k iatrogénnemu poškodeniu nervu. Pri operácii použitý hák alebo kliešte môžu nerv pritlačiť.

Centrálné príčiny peroneálneho ochrnutia

Menej často môžu k dysfunkcii peroneálneho nervu viesť aj poruchy centrálneho nervového systému.

Mŕtvica, roztrúsená skleróza alebo poškodenia miechy postihujúce úseky L4–S1 môžu vyvolať príznaky podobné periférnemu peroneálnemu ochrnutiu. Tieto centrálne príčiny sú však zvyčajne sprevádzané ďalšími neurologickými príznakmi a často zasahujú distribúciu viacerých nervov.

Príznaky peroneálneho ochrnutia

Typickým prejavom peroneálneho ochrnutia je pád chodidla, charakterizovaný neschopnosťou dorzálne ohýbať chodidlo a natiahnuť prsty nohy.

V dôsledku toho pri chôdzi prsty nohy nevzlietajú nad podložku, a tak postihnutá osoba vykopáva chodidlo oblúkovým, bočným „hodom“. Chôdza je nepravidelná, „kačacia“. Je potrebné zvýšiť pohyb v bedrách, čo spôsobuje vychýlenie trupu do strán a zaťažuje zároveň bedrá a chrbticu.

Môžu sa objaviť aj poruchy citlivosti, najmä na dorzálnej strane chodidla a na laterálnej strane predkolenia.

Diagnostika

Presnej diagnóze predchádza dôkladné klinické vyšetrenie vrátane testovania svalovej sily, skúšky čití a reflexov. Elektrodiagnostické vyšetrenia, ako sú vyšetrenia vedenia nervov a elektro-myografia (EMG), majú kľúčovú úlohu pri potvrdení diagnózy, určení miesta poškodenia a zhodnotení závažnosti nervového postihnutia.

Liečba peroneálneho ochrnutia

Prvým krokom liečby je odstránenie základnej príčiny, predovšetkým ukončenie kompresie nervu. Tesnú sadru alebo obväz treba odstrániť, ošetrovať prípadné priestorovo zaberajúce poškodenie. Tieto zásahy zabránia ďalším komplikáciám.

Liečba má dva pilierové prvky: elektroliečbu (stimuláciu denervovaných svalov) a rehabilitačnú liečbu (rehabilitačné cvičenia, pohybovú terapiu).

Stimulácia denervovaného svalu

Sval potrebuje kontrakciu. Impulz na ňu posiela mozog cez miechu a motorický nerv až k motorickej platničke (miesto styku nervu so svalom). Ak je táto komunikačná dráha prerušená, sval nedostáva impulzy a veľmi rýchlo atrofuje. Regenerácia nervu je pomalý proces, a ak sa sval niekoľko mesiacov neťahá, úplne sa prestavuje, dokáže odumrieť a ochrnutie môže ostať trvalé.

Na impulz z elektrostimulačného prístroja sval reaguje rovnakou kontrakciou ako na impulz z mozgu. Kontrakcia je nevyhnutná na zachovanie sily, masy a zdravia svalu.

Preto je elektrická stimulácia neoddeliteľnou a dôležitou súčasťou liečby peroneálneho ochrnutia — pomáha predchádzať svalovej atrofii, udržiava lokálny krvný obeh a môže podporiť regeneráciu nervu.

Regenerácia nervu je veľmi pomalý proces a vždy začína od miesta poškodenia. Podľa súčasných poznatkov rastie vlákno niekoľko desatín milimetra denne, v optimálnom prípade nie viac ako 1 mm denne. Peroneálny nerv môže začínať 60–80 cm od miechy, takže môžu uplynúť mesiace, kým regenerujúce vlákno opäť „dosiahne“ sval.

Sval bez stimulácie nevydrží tak dlho. Ak nedostáva impulzy a nekontrahuje, do 1,5–2 rokov atrofizuje, svalové tkanivo nahradí väzivo a aj keď sa nerv zregeneruje, sval už nebude funkčný a ochrnutie zostane.

Preto počas dlhého obdobia hojenia je kľúčové vytrvalé stimulovanie, aby sa zachoval funkčný stav svalu, hoci po 1–2 roky nemusíte vidieť žiaden zrejmý výsledok.

Umiestnenie elektród — návod

Na tomto obrázku ukazujem, o ktorý sval ide. Peroneálne ochrnutie postihuje svaly na predno-vonkajšej strane holene (predovšetkým musculus tibialis anterior).

Na určenie pozície elektród prejdite hmatom pozdĺž hrany tibie (označil som to červenou čiarou). Prvú elektródu umiestnite približne 5–8 cm pod črep kolena (patella) nad sval. Vnútorná časť elektródy sa dotýka hrany tibie a smeruje smerom von. K tejto elektróde pripojte negatívny pól kábla.

Druhu elektródu umiestnite nižšie na svale. Asi v úrovni polovice tibie alebo mierne pod ňou. K tejto elektróde pripojte pozitívny pól.

Ak namiesto samolepiacich elektród používate gumové elektródy so špongiou, obvykle sú viditeľné v mokrom špongiovom obale a upevnené pružným pásikom.

Parametre denervovaného impulzu — tvar, dĺžka a nábeh — treba nastaviť podľa typu poškodenia!

Pri ťažkých periférnych poškodeniach nervu je vhodné začať s trojuholníkovým impulzom s trvaním 300–900 ms. Ak prístroj umožňuje, nastavte pomer nábehu a dohasínania impulzu na 90%/10%. Na prístroji PeroBravo je takáto možnosť nastavenia dostupná.

Pri stredne ťažkom poškodení môže byť trojuholníkový impulz alebo takmer sekundový impulz pre nerv príliš dlhý a intenzívny, čo spôsobuje nepríjemný pocit pri stimulácii. Pri stredne ťažkých poraneniach sa preto odporúča nie trojuholníkový, ale trapezoidný (trapezový) impulz.

S rastúcou regeneráciou nervu môže byť vhodný dlhší štvorcový priebeh (100–300 ms).

Ak sval dobre reaguje na denervovaný štvorcový impulz, znamená to mierne poškodenie nervu. To poskytuje najlepšiu šancu na regeneráciu. Samozrejme, čím závažnejšie je poškodenie, tým dlhší čas regenerácie treba očakávať a tým nižšia je šanca na úplné uzdravenie.

Odkiaľ poznáte, ktorý impulz je správny?

Sú dve metódy. Prvou je postupné skúšanie programov (nezabúdajte, že nimi nič nepokazíte, maximálne pocítite, že nie sú vhodné). Po niekoľkých minútach skúšania zistíte, ktorý režim je vhodný.

Druhú metódu poskytuje sám prístroj (PeroBravo, Genesy 1500, Genesy 3000) vo vyšetrení fyzioterapeutom. Ten pomôže určiť najvhodnejší tvar impulzu a jeho trvanie. Toto zvyčajne vykonávajú odborníci v ambulancii. Ak fyzioterapeuta nemáte k dispozícii, prvou metódou (vyskúšaním) dosiahnete približne rovnaký výsledok.

Kinezioterapia a terapeutické cvičenia

Kinezioterapia je ďalší základný pilier rehabilitácie peroneálneho ochrnutia!

Pravidelný pohyb pomáha udržiavať pohyblivosť kĺbov, predchádzať kontraktu­rám a podporovať správne vzorce svalovej aktivácie. Cvičenia by mali zahŕňať zdvihy chodidla nahor (dorzálna flexia), státie na špičkách, ako aj rotačné pohyby. Na začiatku môže byť cvičenie pasívne, potom aktívno-asistované a nakoniec plne aktívne, súbežne so zlepšovaním sa funkcie nervu.

Cvičenia rovnováhy a propriocepcie získavajú s postupom rekonvalescencie stále väčší význam. Pomáhajú obnoviť normálne pohybové vzorce a zlepšujú funkčnú stabilitu pri chôdzi a iných činnostiach.

Osobitnú pozornosť treba venovať mechanike chôdze. Najskôr treba vybudovať kompenzačné pohyby. Neskôr, s prebiehajúcou regeneráciou nervu, sa treba viac sústrediť na dopad na pätu, zdvih chodidla počas kyvadlovej fázy a na celkovú efektívnosť chôdze.

Kombinácia kinezioterapie a elektrickej stimulácie poskytuje najlepšiu šancu na zotavenie.

Očakávaný čas zotavenia

Doba zotavenia po peroneálnom ochrnutí sa veľmi líši. Mierne kompresívne poranenia sa môžu zahojit v priebehu týždňov až mesiacov. Závažnejšie poranenia môžu vyžadovať 6–12 mesiacov a aj pri optimálnej liečbe môžu zostať pretrvávajúce pozostatkové príznaky.

Úloha ortéz

Ortózy pre členok a chodidlo sa často odporúčajú pacientom s pádom chodidla. Tieto pomôcky pomáhajú predchádzať pádom, zlepšujú efektívnosť chôdze a udržiavajú správne postavenie kĺbov. Nepovažujem však za vhodné ich neustále nosiť. Dôvodom je, že sval, ktorý drží ortéza, rýchlo stráca silu a objem. Neustále nosenie ortézy teda môže zhoršiť šance na zotavenie. Na druhej strane sú často užitočné, napríklad pri vybavovaní záležitostí v meste, pretože zvyšujú bezpečnosť chôdze. Doma a pri cvičení ich však nepoužívajte. Na obnovenie svalovej sily a funkcie je potrebný aktívny pohyb.