Čo je sclerosis multiplex?
Sclerosis multiplex – skrátene SM – je chronické, zápalové, autoimunitné ochorenie centrálneho nervového systému (mozgu a miechy). Výbežky nervových buniek (axóny) pokrýva ochranný obal, myelínová pošva. Jej úloha je podobná izolácii elektrických vodičov: umožňuje, aby nervové impulzy rýchlo a bez rušenia prechádzali nervovými dráhami.
Pri SM sa imunitný systém pomýli a začne napádať myelínovú pošvu. Poškodenie tejto „izolácie“ spôsobuje, že nervové signály sa k svojmu cieľu dostávajú pomalšie alebo vôbec – a to vyvoláva typické, rozmanité príznaky ochorenia. SM sa nie náhodou označuje ako „ochorenie tisícich tvárí“: príznaky sa líšia od človeka k človeku a menia sa aj v čase.
Kľúčová myšlienka
Liečba SM stojí na troch pilieroch: farmakoterapia + pravidelný pohyb + elektrická stimulácia svalov (NMES). Keďže SM postihuje centrálny nervový systém, pri stimulácii svalov treba použiť dvojfázový obdĺžnikový prúd EMS/NMES – nikdy NIE selektívny dráždivý prúd, ktorý by mohol zvyšovať spasticitu.
Najčastejšie príznaky SM – podľa skupín
Príznaky SM možno rozdeliť do troch hlavných skupín. Vytvorenie vhodnej rehabilitačnej stratégie sa začína ich presným zhodnotením:
- Svalová slabosť a stuhnutosť (spasticita): svaly sa napínajú a tuhnú, čo sťažuje pohyb.
- Poruchy rovnováhy a koordinácie: chôdza je neistá, časté sú závraty.
- Zmenšenie rozsahu pohybu: spastické svaly neumožňujú plný rozsah pohybu v kĺboch.
- Únavná chôdza: výrazné vyčerpanie aj po prejdení krátkej vzdialenosti.
- Necitlivosť, mravenčenie: poruchy citlivosti na končatinách alebo trupe.
- Poruchy videnia: rozmazané alebo dvojité videnie v dôsledku zápalu zrakového nervu.
- Bolesť: svalová a nervová bolesť, najmä v spastických svaloch.
- Únava: chorobná, neprimeraná únava, ktorá nezodpovedá vykonávanej činnosti.
- Inkontinencia: ťažkosti s udržaním moču alebo stolice.
- Poruchy dýchania: najmä v pokročilom štádiu v dôsledku oslabenia dýchacích svalov.
- Poruchy nálady: depresia a úzkosť.
Prečo je pravidelný pohyb pri SM nevyhnutný?
SM zatiaľ nemožno liečiť príčinou, ale jej príznaky možno zmierňovať a priebeh spomaľovať. Popri liekoch je jedným z najdôležitejších nástrojov pravidelný pohyb. Nie je to iba odporúčanie – je to nevyhnutnosť.
Prečo? Pretože nepoužívané svaly rýchlo ochabujú. SM už sama sťažuje pohyb – ak sa k tomu pridá sedavý spôsob života, vzniká začarovaný kruh: menej sa hýbete → svaly slabnú → pohyb je ešte ťažší. Pravidelný pohyb tento kruh prerušuje.
Kľúčové prínosy pohybu pri SM
| Prínos | Prečo je dôležitý? |
|---|---|
| Udržanie svalovej sily | Aktívne svaly strácajú silu pomalšie. |
| Zníženie spasticity | Pravidelný pohyb pomáha uvoľniť stuhnuté svaly. |
| Zlepšenie rovnováhy | Cielené cvičenia rozvíjajú zmysel pre rovnováhu. |
| Zlepšenie nálady | Pohyb uvoľňuje endorfíny, čo znižuje riziko depresie. |
| Zmiernenie únavy | Pravidelné cvičenie paradoxne znižuje chorobnú únavu. |
Užitočné pomôcky na domáce cvičenie
Pre ľudí so SM je mimoriadne dôležité, aby bol tréning šetrný, ale účinný:
- Elastické posilňovacie gumy a slučky: poskytujú rôzny odpor, možno ich používať v sede alebo v ľahu a odpor sa dá ľahko nastaviť.
- Domáce ergometre: stacionárny bicykel alebo eliptický trenažér sú vhodné na udržanie vytrvalosti – sú bezpečné, pretože sa používajú v sede a znižujú riziko pádu.
Obmedzenia vôľového pohybu – tu prichádza na rad stimulácia svalov
Aj keď viete, aký dôležitý je pohyb, SM práve tomuto pohybu kladie hranice. Podstatou ochorenia je poškodenie nervových dráh vychádzajúcich z mozgu, takže príkazy na vôľový pohyb sa k svalom nedostávajú správne.
Čo to znamená v praxi? Možno chcete pohnúť nohou, ale sval na príkaz nereaguje správne. Alebo reaguje, no unaví sa rýchlejšie ako u zdravého človeka. Spasticita – chorobná stuhnutosť svalov – situáciu ešte zhoršuje, pretože neumožňuje plný rozsah pohybu.
Vôľový pohyb je akokoľvek dôležitý, no sám nie vždy stačí. Vtedy prichádza na rad doplnková liečba. Jednou z výhodných možností je elektrická stimulácia svalov (NMES, EMS).
Ako NMES funguje pri SM?
Elektrická stimulácia svalov – EMS alebo NMES – je liečebná metóda, ktorá pôsobí priamo na svaly a čiastočne obchádza poškodené centrálne nervové dráhy. Stimulátor privádza cez elektródy umiestnené na koži elektrický impulz k motorickému nervovému zakončeniu príslušného svalu – odtiaľ sa vzruch šíri periférnou nervovou dráhou, ktorá pri SM zvyčajne zostáva ZACHOVANÁ.
Dôležité: sval nevie, odkiaľ impulz prichádza. Či príde z vášho mozgu alebo zo stimulátora, sval sa stiahne úplne rovnakým mechanizmom. Prebiehajú v ňom rovnaké metabolické procesy, rovnako sa vyvíja, posilňuje a tiež sa unavuje.
Tri hlavné typy NMES v rehabilitácii pri SM
Krátke a mierne elektrické impulzy, ktoré pôsobia najmä na senzorické nervy. Možno ich použiť pri bolestiach súvisiacich so SM. Ide v podstate o protokol TENS – podrobné vysvetlenie nájdete v hlavnom článku o TENS.
Opakované elektrické impulzy vyvolávajúce svalové kontrakcie. Pomáhajú rozvíjať svalovú silu a vytrvalosť. Pravidelné, opakované impulzy podporujú postupné posilňovanie svalov a zvyšovanie ich výdrže. Ide o najklasickejší protokol NMES – vhodným prístrojom je Genesy 300 Pro.
Pokročilejší prístup: EMG zaznamenáva vlastnú elektrickú aktivitu svalov (pokus o pohyb) a podľa nej načasuje stimuláciu. Táto „personalizovaná“ metóda je pri pohybovej rehabilitácii mimoriadne užitočná, pretože stimulácia „posilňuje“ aktívny pokus. Špecializovaným prístrojom na ETS je DuoBravo N. Podrobné vysvetlenie nájdete v hlavnom článku o biofeedbacku.
Ako stimulácia svalov pomáha zvládať príznaky SM?
NMES môže ľuďom so SM pomáhať v niekoľkých oblastiach. Nasledujúci prehľad si prejdite podľa svojich aktuálnych príznakov:
Pri SM svaly často tuhnú a napínajú sa, čo bráni pohybu a môže spôsobovať bolesť. Tradične sa táto stuhnutosť uvoľňuje intenzívnym manuálnym rozhýbavaním, ktoré môže byť nepríjemné a traumatizovať tkanivá.
Elektrická stimulácia je podstatne šetrnejšie riešenie. Zlepšuje prekrvenie, uvoľňuje sval a okolité tkanivá a znižuje nadmernú aktivitu motorického nervu. Stimuláciou antagonistických svalov NMES podporuje recipročnú inhibíciu, čo môže priniesť ďalšie zlepšenie.6
Svaly potrebujú kontrakciu. Ak sa sval dlhší čas nesťahuje, začne ochabovať. Vďaka stimulácii svalov pracujú vaše svaly pravidelne, aj keď ich už nedokážete dostatočne ovládať vôľou. Pomáha to udržať svalovú hmotu a silu.
Podľa výskumov môže NMES zlepšiť najmä silu dolných končatín – čo je kľúčové pre chôdzu a celkovú pohyblivosť. Väčšia svalová sila môže viesť k lepšiemu zvládaniu každodenných činností.4,5
V dôsledku spastických svalov často nedokážete využiť plný rozsah pohybu kĺbov – napríklad lakeť alebo koleno sa úplne nevystrie. Stimulácia svalov môže svaly uvoľniť, a tým rozšíriť rozsah pohybu.
Častým sprievodným javom SM môže byť inkontinencia – ťažkosti s udržaním moču alebo stolice. Príčinou je oslabenie zvieračov panvového dna a porucha ich motorických nervov. Väčšina pacientov so SM liečených funkčnou stimuláciou svalov uvádza zlepšenie funkcie močového mechúra a čriev. Liečba panvového dna sa vykonáva špeciálnou sondou alebo povrchovým umiestnením elektród po konzultácii s urológom/gastroenterológom.
U pacientov so SM odkázaných na invalidný vozík klesá aktivita svalov rúk a hrudníka, čo môže viesť k ťažkostiam s dýchaním a vyššiemu riziku infekcií dýchacích ciest. Funkčná stimulácia môže pomôcť udržať silu brušných a trupových svalov, čo zlepšuje schopnosť kašľať a dýchať.
V dôsledku obmedzenia pohybu sa zvyšuje riziko vzniku tlakových vredov (preležanín). Udržanie svalovej hmoty a tonusu rovnomernejšie rozkladá tlak na koži, čo môže toto riziko znížiť.
Podľa výskumov môže NMES podporovať neuroplasticitu – proces, pri ktorom mozog reorganizuje svoju činnosť vytváraním nových nervových spojení. Centrálne účinky môžu viesť ku kortikálnej reorganizácii, ktorá je nevyhnutná pre funkčné zotavenie pri SM. Tento účinok sa môže výraznejšie uplatniť pri protokole ETS (DuoBravo N), pretože časová zhoda vôľového pokusu o pohyb a stimulácie podporuje reorganizáciu mozgu.2,3
Technické informácie – ktorý impulz je vhodný pri SM?
SM spôsobuje centrálne ochrnutie – NIE selektívny dráždivý prúd!
Sclerosis multiplex napáda centrálny nervový systém a ochrnutie, ktoré spôsobuje, je centrálne ochrnutie. Pri tomto stave NIKDY nepoužívajte takzvanú selektívnu (denervovanú) liečbu dráždivým prúdom!
Liečba selektívnym dráždivým prúdom (napr. program PeroBravo) zvyšuje svalovú stuhnutosť a spasticitu, čo sa môže prejaviť ako jednoznačné zhoršenie stavu – navyše môže byť bolestivá a nepríjemná.
Na liečbu SM je určený EMS/NMES (klasická stimulácia svalov), pričom vhodným tvarom vlny je dvojfázová obdĺžniková vlna. Podrobné vysvetlenie rozdielu medzi periférnym a centrálnym ochrnutím nájdete v článku o selektívnom dráždivom prúde.
Ktorý prístroj je vhodný pre ľudí so SM?
Pri SM (centrálne ochrnutie!) je potrebný dvojfázový obdĺžnikový NMES – ideálnou voľbou je buď špecialista na ETS (ktorý „posilňuje“ pokus o pohyb), alebo klasický prístroj NMES, prípadne všestranný prístroj Globus Genesy (jeho selektívnu časť pri SM NEPOUŽÍVAJTE, funkciu NMES však áno).
Hlavné odporúčania pri SM
DuoBravo N – špecialista na ETS (hlavné odporúčanie pri SM)
Špecialista na centrálne ochrnutie (mŕtvica, SM): používa technológiu ETS (EMG-Triggered Stimulation), ktorá spúšťa stimuláciu na základe vlastného vôľového pokusu pacienta. Pre ľudí so SM je to mimoriadne cenné, pretože zabezpečuje časovú zhodu aktívneho pokusu a stimulácie, čo podporuje neuroplasticitu (reorganizáciu mozgu). „Pomocný“ systém na udržanie svalovej sily a koordinácie.
Genesy 300 Pro – klasický NMES (rehabilitácia)
Klasický prístroj NMES vhodný najmä na rehabilitáciu. Je základným až stredným modelom 4-kanálovej línie Globus Genesy. Ponúka široké možnosti NMES. Má veľmi dobrý pomer ceny a úžitku na domácu rehabilitáciu ľudí so SM.
Všestranná línia Globus Genesy – tieto prístroje obsahujú NMES programy na rehabilitáciu pri SM (ich program selektívneho dráždivého prúdu pri SM nepoužívajte!), ale sú vhodné aj na mnoho ďalších indikácií. Sú ideálne pre pacientov, ktorí chcú jedným prístrojom dosiahnuť viacero cieľov:
Genesy 600 – všestranný základný až stredný model
4-kanálový prístroj s NMES programami vhodný aj na rehabilitáciu pri SM. Cenovo výhodná voľba, ak chcete prístroj používať aj na iné účely než NMES.
Genesy 1500 – špičkový prístroj na doma
4-kanálový prístroj so širokými možnosťami NMES. Vynikajúca voľba s dobrým pomerom ceny a úžitku na domácu rehabilitáciu pri SM a ďalšie indikácie.
Genesy 3000 – všestranný prístroj profesionálnej úrovne
Špička línie Genesy. S knižnicou NMES programov profesionálnej úrovne je v kombinácii s fyzioterapeutmi ideálny na domácu rehabilitáciu pri SM.
Čo môžete od liečby očakávať – a čo nie?
Realistické očakávania
Elektrická stimulácia svalov NELIEČI príčinu sclerosis multiplex. Neobnovuje poškodené nervové dráhy ani neodstraňuje základnú príčinu ochorenia.
Čo môže dosiahnuť: pomáha dlhšie udržať pohyblivosť. Z hľadiska kvality života je to obrovský rozdiel. V počiatočnom štádiu SM môže stimulácia určitý čas priniesť aj zlepšenie (svaly zosilnejú, spasticita sa môže zmierniť). S postupom ochorenia pomáha čoraz viac spomaľovať príznaky – aj to je veľmi cenný výsledok: ak si vďaka NMES dokážete o niekoľko rokov dlhšie zachovať schopnosť chodiť alebo oddialiť odkázanosť na invalidný vozík, ide o veľký prínos.
Prínosy pre kvalitu života
- Väčšia samostatnosť: zlepšenie svalovej sily a funkčnej mobility môže priamo prispieť k väčšej nezávislosti pri každodenných činnostiach.7
- Psychická pohoda: účasť na pohybovej aktivite – hoci aj v obmedzenej miere – môže zvýšiť sebavedomie a znížiť pocit bezmocnosti.7
- Zmiernenie únavy: NMES môže v niektorých prípadoch súvisieť so znížením únavy a zlepšením celkovej fyzickej kondície – paradoxne „aktívnejší“ stimulovaný sval znižuje chronickú únavu.7
Často kladené otázky
Čím skôr, tým lepšie – vždy však po konzultácii s neurológom. V skorom štádiu môže NMES pomôcť udržať svalovú silu skôr, než vznikne výraznejšie ochabnutie. Presný čas začatia a protokol určí váš ošetrujúci lekár alebo fyzioterapeut podľa aktuálneho stavu.
Selektívny dráždivý prúd je určený na denervované svaly, pri ktorých je nerv poškodený alebo prerušený (napr. periférne ochrnutie lýtkového nervu). Pri SM je periférny nerv ZACHOVANÝ – problém je v mozgu. Selektívny dráždivý prúd je na normálne inervovanom svale nepríjemný, bolestivý a môže zvyšovať spasticitu. Preto je pri SM potrebný dvojfázový obdĺžnikový EMS/NMES – funkcie NMES prístrojov DuoBravo N, Genesy 300 Pro alebo Genesy 600/1500/3000.
Klasický NMES (Genesy 300 Pro a línia Genesy) pracuje s automatickým časovaním – prístroj v stálom rytme strieda stimuláciu a odpočinok. ETS (DuoBravo N) naproti tomu sleduje vlastnú elektrickú aktivitu svalu a keď sa pokúsite sval sami aktivovať, spustí stimuláciu. Táto kombinácia aktívneho pokusu a stimulačného „posilnenia“ môže byť pri rehabilitácii SM mimoriadne cenná, pretože podporuje neuroplasticitu (reorganizáciu mozgu). Protokol ETS je DRAHŠÍ, funkčne však predstavuje pokročilejšiu voľbu.
Presný protokol určí váš fyzioterapeut alebo ošetrujúci lekár podľa aktuálneho stavu. Všeobecné odporúčanie: 5–6-krát týždenne, 20–30-minútové ošetrenia. Pri viacerých svalových skupinách môže ísť o samostatné sedenia. Pri znižovaní spasticity je pravidelnosť oveľa dôležitejšia než dlhšie jednotlivé ošetrenie.
Áno. Klinické protokoly dokonca odporúčajú NMES ako doplnkovú liečbu k farmakoterapii a fyzioterapii. NMES neovplyvňuje účinok liekov na SM (interferón, glatirameracetát, monoklonálne protilátky) a môže podporiť aj fyzioterapeutické cvičenia.
Podľa klinických skúseností môže stimulácia svalov panvového dna u ľudí so SM priniesť významné zlepšenie funkcie močového mechúra a čriev. Liečba prebieha pomocou špeciálnej sondy alebo povrchovým umiestnením elektród a možno ju začať VÝHRADNE po konzultácii s urológom alebo gastroenterológom a po zaškolení fyzioterapeutom. Prístroje a protokoly špecifické pre inkontinenciu patria do inej kategórie – podrobné informácie získate pri lekárskej konzultácii.
Pred začatím liečby
NMES je pri SM vo všeobecnosti bezpečný, existujú však stavy, pri ktorých sa nesmie používať. Pred začatím liečby sa vždy poraďte so svojím lekárom alebo neurológom!
Kedy buďte opatrní?
- Implantovaný kardiostimulátor alebo defibrilátor – elektrické impulzy môžu rušiť implantované zariadenie
- Selektívna (denervovaná) liečba dráždivým prúdom je pri SM zakázaná – zvyšuje spasticitu a môže byť bolestivá
- Aktívne nádorové ochorenie v oblasti liečby – elektrickej stimulácii v tejto oblasti sa treba vyhnúť
- Tehotenstvo – povinná konzultácia s gynekológom
- Epilepsia – elektrická stimulácia môže vyvolať záchvat (relatívna kontraindikácia, povinná odborná konzultácia)
- Zápal kože alebo otvorená rana v mieste elektródy – elektródu nemožno umiestniť na poškodenú kožu
- Trombóza alebo tromboflebitída v oblasti liečby – svalová kontrakcia môže byť v postihnutej oblasti nebezpečná
- Výrazná strata citlivosti v oblasti liečby – potrebná je zvýšená opatrnosť
- Akútne štádium ataku SM (relapsu) – neurológ musí najprv stabilizovať relaps, až potom možno NMES začať alebo v ňom pokračovať
Doplnková liečba, nie samostatná terapia
Domáce NMES je doplnkom rehabilitácie pri SM, nie náhradou odbornej neurologickej liečby a fyzioterapie. Diagnostiku, určenie liečebného plánu a kontroly vždy vykonáva odborník. Podrobný zoznam kontraindikácií nájdete v článku o kontraindikáciách elektroterapie.
Zhrnutie – rýchly prehľad
Zdroje
- O'Connor D, Lennon O, Minogue C, Caulfield B. (2021). Design considerations for the development of neuromuscular electrical stimulation (NMES) exercise in cancer rehabilitation: a narrative review. Disability and Rehabilitation, 43(21), 3117-3126. PubMed: 32116053
- Xu Q, Guo F, Salem HMA, Chen H, Huang X. (2017). Effects of mirror therapy combined with neuromuscular electrical stimulation on motor recovery of lower limbs and walking ability of patients with stroke: a randomized controlled study. Clinical Rehabilitation, 31(12), 1583-1591. PubMed: 28459163
- Ou CH, Shiue CC, Kuan YC, Liou TH, Chen HC, Kuo TJ. (2023). Neuromuscular Electrical Stimulation of the Upper Limbs in Patients With Cerebral Palsy: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 102(2), 151-158. PubMed: 35687763
- Fornusek C, Hoang P. (2014). Neuromuscular electrical stimulation cycling exercise for persons with advanced multiple sclerosis. Journal of Rehabilitation Medicine, 46(7), 698-702. PubMed: 24763902
- Jones S, Man WD, Gao W, Higginson IJ, Wilcock A, Maddocks M. (2016). Neuromuscular electrical stimulation for muscle weakness in adults with advanced disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, 10(10), CD009419. PubMed: 27748503
- Khan F, Amatya B, Bensmail D, Yelnik A. (2019). Non-pharmacological interventions for spasticity in adults: An overview of systematic reviews. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, 62(4), 265-273. PubMed: 29042299
- Alves IGN, da Silva E Silva CM, Martinez BP, de Queiroz RS, Gomes-Neto M. (2022). Effects of neuromuscular electrical stimulation on exercise capacity, muscle strength and quality of life in COPD patients: A Systematic Review with Meta-Analysis. Clinical Rehabilitation, 36(4), 449-471. PubMed: 35014892
- Alenazy M, Daneshgar Asl S, Petrigna L, et al. (2021). Treatment with electrical stimulation of sensory nerves improves motor function and disability status in persons with multiple sclerosis: A pilot study. Journal of Electromyography and Kinesiology, 61, 102607. PubMed: 34710779
- Fu X, Wang Y, Wang C, et al. (2018). A mixed treatment comparison on efficacy and safety of treatments for spasticity caused by multiple sclerosis: a systematic review and network meta-analysis. Clinical Rehabilitation, 32(6), 713-721. PubMed: 29582713
- Andreu-Caravaca L, Ramos-Campo DJ, Chung LH, et al. (2022). Can strength training modify voluntary activation, contractile properties and spasticity in Multiple Sclerosis?: A randomized controlled trial. Physiology & Behavior, 255, 113932. PubMed: 35905806
